[轉(zhuǎn)]神內(nèi)實(shí)習(xí)總結(jié) -實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)總結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科最多見(jiàn)的病例是腦血管意外，我們小組就沒(méi)見(jiàn)幾個(gè)別的病例。1、腦血栓行成：(1)、常見(jiàn)主訴：如左側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)不清1天(2)、問(wèn)診要點(diǎn)：起因癥變隨食診治。A、肢體活動(dòng)情況。B、是否頭暈頭痛，惡心嘔吐。C、視物情況。D、后循環(huán)缺血一般癥狀為頭暈，注意鑒別耳源性如梅尼埃病，鑒別問(wèn)診：有無(wú)耳鳴，后面的體格檢查就要看有無(wú)定位體征。E、有無(wú)心悸(心源性腦栓塞)(3)、既往病史：有無(wú)高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，年輕的患者有無(wú)動(dòng)脈炎。(4)、個(gè)人史：吸煙飲酒(5)、體格檢查方面：主要，心律(房顫?)，肌力評(píng)級(jí)，缺血性腦病一般要做NIHSS和飲水試驗(yàn)評(píng)分，應(yīng)該是方便科研。那些腱反射、深淺感覺(jué)好像都不是很重要，因?yàn)檫@個(gè)是用來(lái)區(qū)分上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的。(6)、入院檢查，除了常規(guī)的一般首查CT排除腦出血，超聲心動(dòng)圖排除附壁血栓。(7)、治療方案：1、脫水20%甘露醇125ml早期Q8H，后期Q12H(腎功能不好改用甘油果糖250ml，心功能不好選用利尿劑)2、抗血小板聚集(胃不好就用氯吡格雷(泰嘉)50mg Bid?)3、降脂：舒降之20mg QN?4、護(hù)腦：擴(kuò)管(尼莫地平，不過(guò)老師說(shuō)這個(gè)不是重要的)、清除自由基(依達(dá)拉奉)、促進(jìn)腦細(xì)胞再生，興奮性氨基酸(門冬氨酸)，胞二磷膽堿，還有小牛、凱時(shí)(規(guī)定用兩周吧，聽(tīng)別的老師討論的)。如果患者昏迷的話，會(huì)用一些納洛酮。5、血壓一般不作處理，除非SP 220mmHg，但那天聽(tīng)另外一個(gè)組的老師說(shuō)是200mmHg，血糖最好控制在8.3mmol/L，這時(shí)候的血糖升高有可能是應(yīng)激。(8)、查房：1、神志瞳孔的變化，有一個(gè)病人本來(lái)前一天精神很好，第二天查房的時(shí)候是嗜睡，瞳孔不等大，老師說(shuō)這是大面積腦梗，或者再梗導(dǎo)致腦疝，復(fù)查CT(因?yàn)檫^(guò)年期間MR室不開(kāi))，回去查看醫(yī)囑，加強(qiáng)脫水，后來(lái)請(qǐng)神外會(huì)診，轉(zhuǎn)給qianqing他們了，做了去骨瓣治療。2、腦血管意外的病人還有一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥就是感染了，每天你要查看護(hù)理資料，看有無(wú)發(fā)熱，查房的時(shí)候看病人有無(wú)咳嗽咳痰，肺部聽(tīng)診有無(wú)羅音。尿路感染：尿頻尿急尿痛?3、上消化道出血：這個(gè)比較少見(jiàn)，之前看到也有個(gè)病人的遺囑有個(gè)法莫替丁我還覺(jué)得奇怪怎么會(huì)用H2拮抗劑，原來(lái)是消化道的用藥。這時(shí)候查房你就要關(guān)心病人食欲和有無(wú)黑便。4、DVT：長(zhǎng)期臥床的病人，家屬要多活動(dòng)病人的肢體，翻身拍背(防止肺感染、褥瘡)。這時(shí)候康復(fù)科就顯得很重要啦，怪不得兩個(gè)科室在同一層，那邊的一個(gè)老師還常駐在我們辦公室，連交班都是在我們科室，用得最多的應(yīng)該是紅外線之類的。5、注意水電解質(zhì)平衡：使用脫水劑都要小心電解質(zhì)紊亂，定期復(fù)查。還有補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)都是不容忽略的，每天老師都要把醫(yī)囑翻來(lái)翻去，計(jì)算液體總量。補(bǔ)充：進(jìn)科以來(lái)我是沒(méi)見(jiàn)過(guò)他們用溶栓藥的，降纖藥只見(jiàn)過(guò)巴曲酶(也沒(méi)用成，因?yàn)楹髞?lái)老師說(shuō)不需要了，那個(gè)病人是大面積腦梗的，用了容易出血)，其實(shí)也是溶栓方面的藥必須很謹(jǐn)慎，發(fā)病時(shí)間不能超過(guò)3小時(shí)，必須排除腦出血，大面積腦梗不能用。2、鬧栓塞跟腦栓塞不同的就是它一般有房顫，心源性的栓子堵塞了腦血管。治療方面就多了一個(gè)心功能的監(jiān)護(hù)了，一般控制心室率。3、腦出血老師說(shuō)了必須躺三個(gè)星期，第一個(gè)星期是最危險(xiǎn)的，第一個(gè)星期里的第一天又是最危險(xiǎn)的。治療原則：防止再出血(控制血壓、絕對(duì)臥床、保持通便)，脫水減輕腦水腫，護(hù)腦，注意水電解質(zhì)平衡，注意神志瞳孔變化。4、還有一些我們管的病l例：腦膿腫(增強(qiáng)CT掃描)、腦腫瘤(疑惡性淋巴瘤)、繼發(fā)性癲癇(腦梗遺留的)。我們值班的時(shí)候接的病例有脊髓病變的，這時(shí)候感覺(jué)平面就很重要，還有腱反射，那個(gè)患者的上肢肌腱反射是減弱的，下肢肌腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性，感覺(jué)平面T2，四肢感覺(jué)袖套樣缺失，前有發(fā)熱病史，考慮病變?cè)陬i膨大。第二天主管醫(yī)生考慮用激素，老師發(fā)表意見(jiàn)說(shuō)如果是他就不會(huì)這么急，畢竟還沒(méi)有定性，等MR出來(lái)再用也不遲，反正已經(jīng)有一個(gè)月了，如果是腫瘤或者結(jié)核呢，不是雪上加霜?我弱弱地問(wèn)了一句，會(huì)不會(huì)是GBS?老師愣了一下，指出1、感覺(jué)平面很明顯2、有二便失禁，應(yīng)該是脊髓病變，(可是后來(lái)我看了一下書(shū)GBS是有自主神經(jīng)病變的)。再后來(lái)去外科ICU查

房的路上，老師說(shuō)起首先要考慮常見(jiàn)病，不要轉(zhuǎn)牛角尖，我才知道是有在說(shuō)我的意思，呵呵，后知后覺(jué)，跟了這老師之后，我才發(fā)現(xiàn)自己原來(lái)是這么能忍的，那些壞脾氣也不見(jiàn)了，值得慶幸。我們組的病人沒(méi)有一個(gè)做腰穿的(聽(tīng)qianqing說(shuō)他們神外有個(gè)組每天有4、5個(gè)腰穿可做，真是期待啊)，倒是隔壁組的那個(gè)老師很喜歡做，那天我們科管的住在內(nèi)科ICU的病人，因"高熱、雙下肢乏力1天"入院，做了腰穿CSF高壓力，高蛋白，低糖低氯化物，這已經(jīng)高度提示了結(jié)核性腦炎，但是奇怪的是患者有很明顯的感覺(jué)平面，我在想是不是結(jié)核導(dǎo)致血管炎,還是到時(shí)看看他的MR再說(shuō)。剛開(kāi)始幾天我因?yàn)槭дZ(yǔ)和昏迷也鑒別不了，被老師罵了一頓，不過(guò)老師說(shuō)不要說(shuō)是你，我們科有很多醫(yī)生都分不清。后來(lái)看了外科ICU那幾個(gè)病人的病程發(fā)現(xiàn)確實(shí)如此，這樣心里才平衡一些。老師那天見(jiàn)我無(wú)精打采，就說(shuō)：你不可能記住所有東西，你把主要問(wèn)題抓住，想好一條思路，發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，你應(yīng)該怎么證實(shí)(做什么檢查)，怎么解決，下一步該怎么做。就拿寫(xiě)病程來(lái)說(shuō)，不是直接把檢查結(jié)果粘貼上去，還要提出問(wèn)題及解決方案；不同時(shí)期的主要問(wèn)題是什么等。譬如L那個(gè)病例，腦栓塞(風(fēng)心病導(dǎo)致的)，肝腎動(dòng)能不好(可能是心功能不好導(dǎo)致，體循環(huán)淤血)，后期你發(fā)現(xiàn)她下肢足動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢體發(fā)紺，皮溫稍低，你就要考慮下肢動(dòng)靜脈栓塞，做下肢血管彩超，請(qǐng)普外會(huì)診，要不要手術(shù)治療，不手術(shù)就堅(jiān)持抗血小板聚集等用藥治療，再后期藥物治療效果不佳，肢體變黑壞死，再次普外會(huì)診，不得不截肢。這就是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題到解決問(wèn)題的過(guò)程。這三天都休息，就只剩兩天在神內(nèi)了，感覺(jué)良好，但時(shí)間不夠，真希望能多待些時(shí)間，跟著老師學(xué)更多的知識(shí)。老師說(shuō)過(guò)你不可能做到完美，但你要盡力去做。

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