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2021年慢性病管理實(shí)施方案范文
為了確定工作或事情順利開(kāi)展，就需要我們事先制定方案，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來(lái)展開(kāi)，最終達(dá)到預(yù)期的效果和意義。怎樣寫(xiě)方案才更能起到其作用呢？以下是小編為大家收集的2021年慢性病管理實(shí)施方案范文，希望能夠幫助到大家。
慢性病管理實(shí)施方案1
一、指導(dǎo)思想
以“十二五”規(guī)劃中“加強(qiáng)慢性病防治工作作為改善民生、推進(jìn)醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)”作為開(kāi)展慢性病管理的指導(dǎo)思想。以我院就診的慢病患者為服務(wù)對(duì)象，以控制慢病危險(xiǎn)因素為干預(yù)重點(diǎn)，以健康教育、健康促進(jìn)和患者管理為主要手段，通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”活動(dòng)開(kāi)展為載體，提高我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)慢病管理意識(shí)，走進(jìn)基層、走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，促進(jìn)預(yù)防、干預(yù)、治療的有機(jī)結(jié)合。
二、目標(biāo)
慢性病管理的.最終目標(biāo)不是治愈疾病（因?yàn)楹芏嗦约膊∈菬o(wú)法治愈的），而是努力將慢性疾病患者的健康狀況、健康功能維持在一個(gè)滿(mǎn)意的狀態(tài)，獨(dú)立生活，回歸社會(huì)；同時(shí)，改變不良生活方式，有效減少疾病危險(xiǎn)因素，減少用藥，控制醫(yī)療保健成本，節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源。為我院贏得更好的社會(huì)效益，發(fā)揮醫(yī)院公益性。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立20xx年“慢性病管理”實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成員：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)安全月活動(dòng)指揮辦公室，設(shè)在護(hù)理部，主任由施圣暉陳思仙兼任，副主任由彭德清擔(dān)任，負(fù)責(zé)“慢性病管理”的相關(guān)活動(dòng)，辦公室成員由各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)組成。
五、活動(dòng)內(nèi)容和安排
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段：7月10日—7月20日
1、召開(kāi)全院護(hù)理人員會(huì)議，宣布《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》，各護(hù)理單元高度重視，積極申報(bào)開(kāi)展。
2、醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《宣城市人民醫(yī)院20xx年“慢性病管理”實(shí)施方案》。
3、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)實(shí)施方案。
�。ǘ┰圏c(diǎn)科室評(píng)選階段：7月21日—7月31日
影響我國(guó)人民群眾身體健康的常見(jiàn)慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。根據(jù)科室申報(bào)表，首先考慮在有以上相關(guān)疾病的科室中進(jìn)行選擇，初步計(jì)劃選擇兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)。
�。ㄈ⿲�(shí)施階段：8月1日—9月30日
1、試點(diǎn)科室制定本科室開(kāi)展慢性病管理的實(shí)施方案。由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)合作，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案。
2、建立慢性病患者檔案。從8月1日始，納入慢病管理的患者入院時(shí)均建立電子檔案，便于住院期間實(shí)施慢病管理措施和出院后隨訪(fǎng)追蹤管理。
3、按時(shí)隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)記錄表。慢性病病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，而且需要長(zhǎng)期服藥，所以隨訪(fǎng)是慢性病管理中的重點(diǎn)，隨訪(fǎng)方式可選擇門(mén)診、家庭、電話(huà)，了解患者癥狀及生活方式改變，測(cè)量其體重、血壓、血糖，評(píng)定日常自理生活能力等，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
4、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。慢性病患者出院后，更多的服務(wù)是在基層醫(yī)院和社區(qū)診所�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。試點(diǎn)科室要為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；制定慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病健康教育活動(dòng)。促進(jìn)合理膳食、適量活動(dòng)、控?zé)熛蘧�，培育健康人群�?/p>
5、試點(diǎn)科室及時(shí)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門(mén)制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的`咨詢(xún)指導(dǎo)和科普宣傳。
6、慢性病管理試點(diǎn)科室，注重開(kāi)展社區(qū)調(diào)查隨訪(fǎng)，明確本病主要健康問(wèn)題和危險(xiǎn)因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合我院的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)推廣階段：10月1日—12月30日
1、總結(jié)階段：
試點(diǎn)科室在10月20日前完成慢性病管理工作總結(jié)，召開(kāi)全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。
2、推廣階段：
將試點(diǎn)科室好的經(jīng)驗(yàn)、做法匯總，鼓勵(lì)有慢性病的護(hù)理單元均逐步開(kāi)展慢性病管理，并加強(qiáng)與各部門(mén)及兄弟醫(yī)院的合作。加強(qiáng)科研，促進(jìn)合作和交流，開(kāi)發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)方案實(shí)施。
在開(kāi)展慢性病管理的過(guò)程中，領(lǐng)導(dǎo)要起推進(jìn)的積極作用，切實(shí)解決防治工作中的問(wèn)題和困難，落實(shí)政策保障、人員配備、資金投入、監(jiān)督獎(jiǎng)勵(lì)等措施，大力加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)員，努力形成醫(yī)院與社區(qū)防治工作合力。
（二）履行部門(mén)職責(zé)，落實(shí)綜合措施。
加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)溝通，建立慢性病防治工作聯(lián)席會(huì)議制度，健全分工明確、各負(fù)其責(zé)、有效監(jiān)督的工作機(jī)制，協(xié)調(diào)解決慢性病管理重大問(wèn)題，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。
慢性病管理實(shí)施方案2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：
一、工作目標(biāo)
1、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。
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