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醫(yī)院質(zhì)量自查報(bào)告
不經(jīng)意間，工作已經(jīng)告一段落，回顧這一段時(shí)間存在的工作問題，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫自查報(bào)告了。如何把自查報(bào)告做到重點(diǎn)突出呢？以下是小編收集整理的醫(yī)院質(zhì)量自查報(bào)告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)院質(zhì)量自查報(bào)告1
近年來(lái)，我院的中醫(yī)藥在上級(jí)部門的大力督導(dǎo)和支持下，我院同其他兄弟醫(yī)院一道致力于農(nóng)村中醫(yī)藥工作發(fā)展，把農(nóng)村中醫(yī)藥工作作為年度工作的重中之重。根據(jù)《xx省中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分表》及衛(wèi)生局相關(guān)文件及指示精神，我院努力加強(qiáng)農(nóng)村中醫(yī)藥工作組織領(lǐng)導(dǎo)和農(nóng)村中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，進(jìn)一步完善我院和各村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥基本條件建設(shè)，并有計(jì)劃有步驟地開展中醫(yī)藥人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識(shí)與適宜技術(shù)培訓(xùn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力和質(zhì)量�，F(xiàn)將我院創(chuàng)建全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位自查情況報(bào)告如下：
一、高度重視，提高認(rèn)識(shí)
自接到相關(guān)文件和通知后，我院高度重視，由醫(yī)院副院長(zhǎng)景喜軍任組長(zhǎng)、院長(zhǎng)宗彥軍、中醫(yī)科主任高慶林、藥房主任杜海軍等六人組成的衛(wèi)生院中醫(yī)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，要求醫(yī)院各科室和各村衛(wèi)生室提高重視、落實(shí)措施，認(rèn)識(shí)到創(chuàng)建全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位是更有力地推進(jìn)農(nóng)村中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、更好地將中醫(yī)藥文化廣泛推廣并普及惠民的良好契機(jī)。大家提高了認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一了思想，積極響應(yīng)，認(rèn)真按照區(qū)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的要求做好創(chuàng)建工作。
二、制定方案、積極開展
醫(yī)院根據(jù)《xx省中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分表》、《xx區(qū)創(chuàng)建全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)區(qū)發(fā)展規(guī)劃》和《全國(guó)農(nóng)村中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位檢查評(píng)估細(xì)則》制定了xx中心衛(wèi)生院農(nóng)村中醫(yī)藥工作實(shí)施方案，整合了自20xx年以來(lái)的各項(xiàng)農(nóng)村中醫(yī)藥工作材料及信息。
三、自查結(jié)果
�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
自創(chuàng)建工作開展以來(lái)，我鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)非常重視農(nóng)村中醫(yī)工作，主動(dòng)承擔(dān)發(fā)展中醫(yī)藥工作的責(zé)任和任務(wù)，建立中醫(yī)藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立辦公室，制訂中醫(yī)藥工作年度計(jì)劃和具體實(shí)施方案，并組織落實(shí)。與此同時(shí)，我院也成立創(chuàng)建全國(guó)基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位領(lǐng)導(dǎo)小組和鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)業(yè)務(wù)指導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開專門會(huì)議，具體研究部署中醫(yī)工作，解決實(shí)際問題。
�。ǘ┩晟茩C(jī)構(gòu)設(shè)臵與設(shè)施設(shè)備
�。ㄈ┰O(shè)臵設(shè)立中醫(yī)科，我院于20xx年10月新設(shè)臵了中醫(yī)館，在裝修裝飾上充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特色，并形成相對(duì)獨(dú)立的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)，其中設(shè)臵一個(gè)中醫(yī)診療室、一個(gè)中醫(yī)治療室、一個(gè)牽引室、一個(gè)針灸理療室。設(shè)臵中藥房，配備中藥飲片柜（藥斗）、藥品柜、調(diào)劑臺(tái)、藥戥、標(biāo)準(zhǔn)篩及煎藥機(jī)等，我院現(xiàn)配備中藥飲片有280種、中成藥85種；且能夠?yàn)榛颊咛峁┘逅幏⻊?wù)。為了更好地推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)和更廣泛地開展中醫(yī)藥業(yè)務(wù)，衛(wèi)生局為我院配臵了一批與開展中醫(yī)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的基本設(shè)施和診療設(shè)備，包括針灸治療床、推拿治療床、TDP神燈、電針治療儀、蠟療儀、頸腰椎牽引床，購(gòu)臵了針灸器具、火罐、刮痧油、刮痧板、純艾條、中頻治療儀、艾灸盒等設(shè)備。
�。ㄈ┓e極推廣適宜技術(shù)，廣泛開展中醫(yī)業(yè)務(wù)
我院中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的原則，運(yùn)用包括針刺、艾灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、蠟療、放血療法、牽引等11種中醫(yī)適宜技術(shù)開展多種常見病的診治。其中中醫(yī)門急診人次占總門急診人次的34%；中藥收入占藥品總收入的35%，中醫(yī)藥收入占業(yè)務(wù)總收入的33%，中醫(yī)處方書寫合格率在95%以上；中醫(yī)門診病歷未實(shí)行。
在藥物管理和使用方面，我院嚴(yán)格實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，嚴(yán)格中藥飲片、中成藥的使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。
在開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)方面，根據(jù)居民不同體質(zhì)開展健康指導(dǎo)，并在居民健康檔案中予以記錄。但由于中醫(yī)藥基本知識(shí)的宣傳力度不夠，以至于這方面工作幾乎止步不前，目前我院已經(jīng)積極采取了相應(yīng)的`解決措施。
在開展中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)方面，我院基本能應(yīng)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)康復(fù)手段，結(jié)合現(xiàn)代理療方法，對(duì)頸肩腰腿痛、中風(fēng)后遺癥等疾病進(jìn)行康復(fù)治療。
�。ㄋ模╅_展健康教育，普及中醫(yī)知識(shí)
健康教育是國(guó)家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，健康教育在提高廣大人民群眾健康素養(yǎng)、倡導(dǎo)健康的生活方式，預(yù)防和控制傳染病和慢性病等方面起著重要的作用。為了更好地落實(shí)健康教育工作，我院積極制作中醫(yī)藥健康教育資料，包括以中醫(yī)藥內(nèi)容為主的文字資料，設(shè)臵宣傳欄進(jìn)行普及教育。制定中醫(yī)知識(shí)普及教育計(jì)劃，開展公眾健康中醫(yī)藥咨詢，引導(dǎo)農(nóng)村居民了解中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識(shí)和方法。
�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí)
為適應(yīng)我鄉(xiāng)中醫(yī)藥工作發(fā)展需要，我院派1名中醫(yī)專業(yè)人員在定西市中醫(yī)院進(jìn)修針灸理療。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件的要求及醫(yī)院業(yè)務(wù)需要，我院組織高年資醫(yī)師對(duì)新進(jìn)人員和各村衛(wèi)生室的中醫(yī)從業(yè)人員進(jìn)行集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并取得了一定成效。
四、存在的主要問題及困難
通過(guò)此次自查工作，我院在農(nóng)村中醫(yī)藥工作中還存在很多的問題及困難。
�。ㄒ唬┲兴庯嬈蛔�，有些中藥庫(kù)存太久，質(zhì)量較差。
（二）未開展門診病歷書寫，中醫(yī)科住院病人少。
�。ㄈ┰谥嗅t(yī)適宜技術(shù)開展方面，由于條件有限或技術(shù)不成熟，至今尚未開展穴位敷貼和藥物熏蒸等技術(shù)。其他技術(shù)雖已廣泛開展，但在規(guī)范性上還有待加強(qiáng)。
�。ㄋ模┰谥嗅t(yī)服務(wù)區(qū)的整體裝飾上已經(jīng)采取了一定的措施，但仍然不符合要求，尚未形成古色古香、淳樸自然的中醫(yī)藥文化氛圍。
（五）中醫(yī)藥知識(shí)普及、教育力度、深度均有待加強(qiáng)，此項(xiàng)工作尚未深入人心，再加上此值農(nóng)忙時(shí)節(jié)居民無(wú)暇顧及，以至于中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)、中醫(yī)藥健康教育、特殊人群中醫(yī)藥保健等多項(xiàng)工作的開展受到限制。
五、下一步工作思路
一是積極爭(zhēng)取事業(yè)經(jīng)費(fèi)，為中醫(yī)藥工作提供經(jīng)濟(jì)保障；二是繼續(xù)突出抓好農(nóng)村中醫(yī)藥工作這一重點(diǎn)工作，強(qiáng)化督查落實(shí)，積極協(xié)調(diào)各方關(guān)系，逐步完成各項(xiàng)指標(biāo)，全面推進(jìn)工作進(jìn)度；三是進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)技術(shù)操作，對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的從業(yè)人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)、再考察，以提高中醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和水平。
醫(yī)院質(zhì)量自查報(bào)告2
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。
3、嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽�(duì)新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進(jìn)、驗(yàn)單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進(jìn)行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會(huì)診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進(jìn)行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的`驗(yàn)單詳細(xì)查閱一次，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行處理和復(fù)查。
7、落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。
8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負(fù)責(zé)醫(yī)師，隨機(jī)抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時(shí)修改錯(cuò)漏地方。
9、針對(duì)查房的各項(xiàng)回饋信息，并提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)做好整改，避免犯同樣的錯(cuò)誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識(shí)和新進(jìn)展。
11、對(duì)科進(jìn)行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實(shí)。
12、設(shè)立疑難病例會(huì)診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。
�。�1）做好入院時(shí)的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細(xì)交代病情，必要時(shí)簽署�。ㄎ＃┲赝ㄖ獣Ｒ尰颊吆图覍倭私忉t(yī)師和護(hù)士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
�。�2）住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對(duì)于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。
�。�3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時(shí)間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時(shí)的處理方法，需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目等。
�。�4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
�。�5）醫(yī)護(hù)之間的溝通：落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書。
3、對(duì)于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設(shè)立專職陪護(hù)人員，并做好交接班工作。
4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對(duì)科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標(biāo)和方向。
醫(yī)院質(zhì)量自查報(bào)告3
根據(jù)藥監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)的xx年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專項(xiàng)整治工作的通知，我院按照藥監(jiān)局培訓(xùn)的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
我院成立了醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥。藥劑科設(shè)立了藥品質(zhì)量管理員具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理的管理工作，確定各崗位職能，并建立健全藥品質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)制度。
二、藥品的管理
1、我院已經(jīng)于2009年7月通過(guò)XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，藥品采購(gòu)目錄根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》、《XXX合作醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，由藥劑科按照目錄進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。
2、建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購(gòu)合格藥品。
3、根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。
4、購(gòu)進(jìn)的麻醉按規(guī)定管理，專柜存放，設(shè)有防盜設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。
5、實(shí)行藥品效期儲(chǔ)存管理，對(duì)效期不足6個(gè)月的藥品掛牌警示。報(bào)各使用科室進(jìn)行促用。
6、藥房、藥庫(kù)每日上午、下午定時(shí)對(duì)藥品進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，進(jìn)行溫濕度檢測(cè)并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
三：醫(yī)療器械的管理
1、我院從合法的醫(yī)療器械企業(yè)供貨單位購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械，建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購(gòu)合格醫(yī)療器械。
2、建立建全了醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄。
3、按照藥品的相關(guān)要求管理在庫(kù)的醫(yī)療器械，按照要求進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和儲(chǔ)存。每日上午、下午定時(shí)對(duì)在庫(kù)醫(yī)療器械進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，進(jìn)行溫濕度檢測(cè)并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
四：藥房的管理
1、按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開存放、易串味單獨(dú)存放、危險(xiǎn)品專柜存放。
2、按照要求藥房每月對(duì)陳列的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，做好養(yǎng)護(hù)記錄臺(tái)賬，每日上、下午定時(shí)監(jiān)測(cè)溫濕度，并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
3、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。
4、調(diào)配處方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無(wú)誤。不得擅自更改處方，對(duì)有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均應(yīng)在處方上簽字。
5、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的`相關(guān)規(guī)定，處方開具當(dāng)日有效，特殊情況需處長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期不得超過(guò)3天，處方藥品劑量一般不超過(guò)7日用量；急診處方一般不超過(guò)3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方。
6、嚴(yán)格按照規(guī)定保存處方：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；
7、每年對(duì)直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查。
8、認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，有專人負(fù)責(zé)信息的收集和報(bào)告工作。
藥品質(zhì)量和管理責(zé)任重大，在下一步的管理工作中，我們將以自檢自查為新起點(diǎn)，扎實(shí)有效地開展好以下幾個(gè)方面的工作：
1、加強(qiáng)院與科室兩級(jí)管理，提高藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全，確保醫(yī)療安全。
2、建立醫(yī)院藥品質(zhì)量科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行藥品質(zhì)量管理法律法規(guī)。
3、加強(qiáng)高危藥品和抗菌藥品的管理和使用。
4、加強(qiáng)對(duì)新員工的上崗培訓(xùn)，及老員工的繼續(xù)教育培訓(xùn)。
5、加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況的檢查考核及評(píng)審。
6、醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)好藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度；認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告。
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