自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）
在快速變化和不斷變革的今天，責(zé)任書使用的頻率越來越高，責(zé)任書可以讓我們充分意識到責(zé)任的重要性。想學(xué)習(xí)擬定責(zé)任書卻不知道該請教誰？下面是小編為大家整理的自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇），希望對大家有所幫助。
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）1
一、學(xué)生家長作為孩子的監(jiān)護(hù)人，對孩子的人身安全和管教有著不可推卸的責(zé)任，為使孩子從小就養(yǎng)成自覺遵守交通安全法律法規(guī)的良好習(xí)慣，保障自身安全，提高安全整體素質(zhì)，確保孩子安全健康成長，家長有責(zé)任、有義務(wù)對子女進(jìn)行交通安全知識教育，培養(yǎng)子女養(yǎng)成良好的.交通行為習(xí)慣，并加強(qiáng)對子女的法制觀念教育特別是道路交通安全法律法規(guī)教育，引導(dǎo)他（她）自覺遵守道路交通安全法律法規(guī)、公共場所秩序和社會公德。
二、家長接送子女在道路上走路時要靠右邊走；過馬路要走人行橫道，并注意觀察兩邊來車，在確保安全的情況下通過；不要闖紅燈；不要在馬路上追逐打鬧。駕駛非機(jī)動車應(yīng)當(dāng)在非機(jī)動車道內(nèi)行駛，不要在機(jī)動車道內(nèi)左穿右插、逆向行駛、競技行駛。
三、堅決杜絕無證駕駛機(jī)動車的行為。
四、嚴(yán)禁搭乘無證順路車、超載車。
五、家長在學(xué)校門口接送學(xué)生時，務(wù)必嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理規(guī)定，不要把自己駕駛的車輛停在學(xué)校門口或進(jìn)入校園內(nèi)，以免造成交通堵塞或引發(fā)交通事故。
六、學(xué)生家長要按照學(xué)校上放學(xué)時間準(zhǔn)時接送，切勿誤時誤點。
學(xué)生簽名：XXX
監(jiān)護(hù)人簽名：XXX
班主任簽名：XXX
XX初級中學(xué)
20xx年XX月XX日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）2
一、車輛要求。通勤車應(yīng)及時在公安機(jī)關(guān)交通管理部門備案，并經(jīng)法定檢驗合格，確保其技術(shù)性能良好、安全可靠方能使用。
二、駕駛?cè)艘�。通勤車駕駛?cè)藛T必須作風(fēng)正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經(jīng)歷，且要先經(jīng)公安機(jī)關(guān)交管部門審驗合格后方能聘請；嚴(yán)禁聘用發(fā)生過交通死亡事故，并負(fù)有責(zé)任的駕駛?cè)笋{駛通勤車接送學(xué)生。
三、通勤車隨車護(hù)送人員必須作風(fēng)正派、舉止文明、責(zé)任心強(qiáng)、思想政治覺悟高、身體心理健康，且應(yīng)掌握相關(guān)的交通安全常識、應(yīng)急救護(hù)常識；隨車護(hù)送人員要配合、監(jiān)督駕駛員按預(yù)定路線圖接送、遵守交通規(guī)則，按時完成好接送工作，做好行車中的學(xué)生安全管理，隨車護(hù)送人員在遇到突發(fā)事件時，必須按預(yù)定應(yīng)急預(yù)案在第一時間向有關(guān)人員及有關(guān)部門上報情況，并做好學(xué)生安全轉(zhuǎn)移救護(hù)工作。
四、司機(jī)要嚴(yán)格執(zhí)行交通規(guī)則，不準(zhǔn)酒后駕車，車輛要急時檢修，保證教師的`乘車安全。
五、如由于是司機(jī)違章造成的交通安全事故，則由司機(jī)負(fù)完全責(zé)任。
六、本責(zé)任書雙方簽字后正式生效。
七、行車路線：亮兵——亮兵八隊
八、責(zé)任書的要求不因責(zé)任人的更換而改變，責(zé)任人如有更換的，接任者繼續(xù)履行。
責(zé)任人：xxx
20xx年xx月xx日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）3
學(xué)校的接生安全關(guān)系到千萬個家庭的幸福和社會的和諧穩(wěn)定，根據(jù)上級文件精神和學(xué)�！督铀腿藛T崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及要求》的相關(guān)規(guī)定，為確保學(xué)生在接送過程中的安全，杜絕一切可能發(fā)生的安全事故，特與接送人員簽訂如下安全責(zé)任書。
一、學(xué)校責(zé)任
1、學(xué)校應(yīng)對接送學(xué)生工作高度重視，經(jīng)常對接送人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)及相關(guān)安全知識的教育，提高接送服務(wù)質(zhì)量。
2、當(dāng)發(fā)生安全事故時，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)及時趕赴現(xiàn)場，并及時上報或報警，妥善處理后續(xù)工作。
二、接送人員責(zé)任
1、積極參加學(xué)校組織的安全工作培訓(xùn)，自覺配合司機(jī)工作，經(jīng)常學(xué)習(xí)有關(guān)接送工作的相關(guān)要求，牢記接送人員崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和要求。
2、忠于職守，遵規(guī)守紀(jì)，送學(xué)生時提前5分鐘到崗，接學(xué)生提前10分鐘到崗，不遲到，不脫崗、有事請假，履行請假手續(xù)。
3、熟練掌握職責(zé)規(guī)范，根據(jù)接送名單，詳細(xì)掌握接送人數(shù)、所在班級、姓名、上下車地點、聯(lián)系電話，與班主任及家長交接好學(xué)生，不漏接漏送。
4、組織學(xué)生按順序上車，維護(hù)秩序，定好學(xué)生座位，定好接送時間，下車時，待車停穩(wěn)后方允許學(xué)生起身離座，老師攙扶學(xué)生下車，并安全將學(xué)生送到家里或家長手中。
5、行車途中不得與司機(jī)聊天，密切注視前方行人、車輛，及時提醒司機(jī)不開快車，不違反規(guī)則。教育學(xué)生不得將身體任何部位伸出窗外，無特殊情況或家長不允許，不得讓學(xué)生在非接送點下車。學(xué)生橫過馬路，老師必須在視線好的.地方經(jīng)觀察安全后帶學(xué)生過去。
6、對家長沒有及時接又不認(rèn)識家的學(xué)生要與家長聯(lián)系或帶回學(xué)校后妥善處理。
7、教育學(xué)生在車上要團(tuán)結(jié)友愛，互相謙讓，不準(zhǔn)高聲喧嘩，保持車內(nèi)安靜，愛護(hù)車上物品，保持車上整潔。
8、若遇自然災(zāi)害或突出事故，要冷靜處理，及時打電話通知學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或打110報警。
三、學(xué)校、接送人員雙方責(zé)任
1、若學(xué)校未對接送人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)和未建立接送人員管理制度，而發(fā)生事故，由學(xué)校承擔(dān)相應(yīng)的教育管理責(zé)任。
2、若因接送人員違反接送人員責(zé)任中有關(guān)規(guī)定造成的安全事故，由接送人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校、接送人員各一份，雙方簽字生效。
責(zé)任人：xxx
20xx年xx月xx日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）4
車輛接送學(xué)生的安全工作，是學(xué)校、社會安全工作的重要組成部分，它關(guān)系到千家萬戶和社會的穩(wěn)定，政府、學(xué)校和家庭都有義不容辭的責(zé)任。根據(jù)縣人民政府、縣教育局工作會上的有關(guān)安全工作的精神，為確保車輛接送學(xué)生安全，杜絕意外事故的發(fā)生，特要求學(xué)生家長與學(xué)校簽訂本責(zé)任書。
一、安全教育：
�。�1）各班主任與學(xué)生家長要結(jié)合學(xué)校、學(xué)生個人實際，經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行有關(guān)交通安全方面的'安全教育和管理，提高學(xué)生的安全意識和自我保護(hù)能力，要進(jìn)行遵紀(jì)守法，遵守交通規(guī)則和《學(xué)生日常行為規(guī)范》等方面的教育。
�。�2）學(xué)生也要經(jīng)常進(jìn)行自我教育，提高防范意識和安全保護(hù)意識。
二、安全要求
1、安全教育警鐘長鳴，家長要配合學(xué)校時時教育學(xué)生自覺遵守法律、法規(guī)，遵守校紀(jì)校規(guī)和交通安全規(guī)則，聽從學(xué)校的安排；
2、上下車做到不跑不搶，秩序井然，規(guī)范有序；
3、行車路上教育學(xué)生自覺維護(hù)車內(nèi)秩序，不吵不鬧，不把頭伸出窗外；
4、各位家長或監(jiān)護(hù)人接送孩子時要根據(jù)學(xué)校上下學(xué)時間準(zhǔn)時去接送各自的孩子。上學(xué)送孩子時也要根據(jù)學(xué)校所規(guī)定的時間準(zhǔn)時、準(zhǔn)點把孩子送上車，切勿誤時誤點，以免錯過接送時間。
三、安全保障
1、安全工作責(zé)任重大，要防患于未然。學(xué)校家長學(xué)生要共同努力，相互配合，確保學(xué)生平安。
2、要懂得自我救助和社會救助，如撥打“110”“120”等號碼功能。
3、家長與學(xué)校共同教育學(xué)生按時、按點上下車，共同完成車輛接送學(xué)生工作，保證學(xué)生平平安安回家，平平安安返校。
4、家長和學(xué)生如果未能按照學(xué)校本《責(zé)任書》的要求履行職責(zé)，而出現(xiàn)意外，學(xué)校將不承擔(dān)任何責(zé)任，產(chǎn)生后果家長自負(fù)。
學(xué)生簽字：xxx
班主任簽字：xxxx
家長簽字：xxx
學(xué)校：xxx
20xx年XX月X日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）5
孩子是祖國的未來，家庭的希望。學(xué)生出行安全就成為我們大家關(guān)注的大事，為了孩子的健康成長；為了您家庭的幸福；為了社會的和諧穩(wěn)定。學(xué)校鄭重要求所有家長能夠克服困難親自接送學(xué)生。并與您簽訂《接送學(xué)生安全責(zé)任書》。其內(nèi)容如下：
1、由于我們的孩子還是小學(xué)生，自我管理能力差，安全意識薄弱，所以我們鄭重要求您：請親自接送您的孩子按時的上學(xué)和放學(xué)。
2、送和接的地點：（校園門口）
送學(xué)生上學(xué)：請您安全的把孩子送到校門口，看著孩子進(jìn)入校園方可離開。
接學(xué)生放學(xué)：請您于學(xué)校規(guī)定的放學(xué)時間前五分鐘到達(dá)指定的接孩子的'地點（校園門口）等候孩子出校門，并與孩子一同安全地回到家。切勿誤時誤點，以免錯過接送時間。不要指定孩子一個離校門口較遠(yuǎn)的地方找你，不能讓孩子穿越馬路去與您匯合，一定要在學(xué)校門口指定地點接孩子，與孩子一同過馬路安全回家！
3、接送學(xué)生上學(xué)和放學(xué)的相關(guān)責(zé)任須知：
�、偶议L或監(jiān)護(hù)人有義務(wù)接送子女上學(xué)和放學(xué)回家，不準(zhǔn)讓學(xué)生獨自到校；在接送孩子上學(xué)、回家的路上，必須遵守交通規(guī)則和道德規(guī)范。
�、茋�(yán)禁年老體弱、行動不便、重病、精神異常者和未成年人接送孩子，確保孩子上、放學(xué)途中的安全。
�、墙铀秃⒆訒r在路上請自覺遵守交通規(guī)則，并且使用合格車輛接送，不得超載、超速行駛，如果家長和學(xué)生未能按照要求履行職責(zé)而出現(xiàn)安全事故，產(chǎn)生后果家長自負(fù)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
�、燃议L不能親自接送學(xué)生，而是自己聯(lián)系車輛接送孩子的，應(yīng)遵守相關(guān)的法律法規(guī)，在途中發(fā)生的安全事故，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
本責(zé)任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，請您仔細(xì)閱讀以上條款，家長及學(xué)生簽字后視為完全同意以上條款，本責(zé)任書自雙方簽字后立即生效。
班級：學(xué)生（簽字）：
班主任（簽字）：
家長（簽字）：
簽定日期：
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）6
為進(jìn)一步加強(qiáng)接送學(xué)生車輛安全管理，保證學(xué)生的安全，根據(jù)上級關(guān)于加強(qiáng)接送學(xué)生車輛安全管理的有關(guān)規(guī)定，特與各接送學(xué)生車車主簽訂本責(zé)任書。
1、用于接送中小學(xué)生的車輛必須車況良好，安全技術(shù)狀況應(yīng)當(dāng)符合《機(jī)動車運行安全技術(shù)條件》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)公安交通管理部門檢驗合格，使用車輛必須在定期檢驗有效期內(nèi)，且未達(dá)到強(qiáng)制報廢標(biāo)準(zhǔn)。
2、接送學(xué)生車輛必須參加機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險、駕乘人員險和承運人責(zé)任險。
3、車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)具有相應(yīng)準(zhǔn)駕車型的機(jī)動車駕駛證，工作責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)熟練、駕駛經(jīng)驗豐富，身心健康，具有五年以上駕駛準(zhǔn)駕車型車輛的`經(jīng)驗，有連續(xù)三年以上良好駕駛記錄，未發(fā)生過負(fù)有責(zé)任的交通死亡事故，最近三年內(nèi)任一記分周期內(nèi)累積記分未滿12分，未受過刑事處罰，按照規(guī)定，接受相關(guān)培訓(xùn)并取得公安交通管理部門或客運主管部門頒發(fā)的合格證。
4、接送學(xué)生車輛必須確保有相應(yīng)座位，禁止學(xué)生乘車途中站立，嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)載客，嚴(yán)禁超載。
5、車門窗玻璃、座椅坐墊必須配備齊全，并配備有效的消防器材，保持車輛整潔。除正常的定期檢驗外，每學(xué)期開學(xué)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次安全技術(shù)檢驗，經(jīng)檢驗合格后，方可投入使用。
6、駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)認(rèn)真做好車輛維護(hù)、保養(yǎng)和安全檢查工作，并接受教育行政和公安交通管理部門的監(jiān)督檢查。駕駛?cè)艘S持好乘車學(xué)生的`上下車秩序，做好乘車學(xué)生的點名與交接工作。
7、嚴(yán)格按照規(guī)定的運行路線進(jìn)行營運。車主必須向?qū)W生說明行經(jīng)的路線和�？康恼军c，學(xué)校指派專人對接送學(xué)生車輛每次運載學(xué)生的情況進(jìn)行查驗，發(fā)現(xiàn)超載或其他交通違法行為的，有權(quán)進(jìn)行制止。若不執(zhí)行，報告公安交通管理部門處理。
8、嚴(yán)禁駕駛?cè)司坪篑{駛車輛接送學(xué)生，嚴(yán)禁在接送學(xué)生途中超速行駛。學(xué)生及家長發(fā)現(xiàn)接送學(xué)生車輛違反交通規(guī)定的，有權(quán)予以制止，有權(quán)拒乘并向公安交通管理部門或教育行政部門舉報。
9、加強(qiáng)對學(xué)生乘車途中的安全教育，教育學(xué)生不在車內(nèi)打鬧，不將頭、手伸出車外，保持車內(nèi)整潔。
10、對接送學(xué)生車輛實行月查月報制度，定期對接送學(xué)生車輛交通安全情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對工作制度不健全、責(zé)任不落實的，責(zé)令限期整改。
11、嚴(yán)禁用載貨車、三輪汽車、拼裝車、報廢車及其他達(dá)不到條件的車輛接送學(xué)生；嚴(yán)禁聘用不具備駕駛資格的駕駛員接送學(xué)生。
12、對于專門用于接送學(xué)生的7座(含)以上載客汽車，應(yīng)按要求到相關(guān)部門申請核發(fā)“接送學(xué)生車輛準(zhǔn)運證”，并粘貼接送學(xué)生車輛專用標(biāo)識，統(tǒng)一噴涂全省統(tǒng)一的外觀標(biāo)識。
13、學(xué)生乘車費用由學(xué)校負(fù)責(zé)收取，每月與車主結(jié)算一次。如不遵守相關(guān)規(guī)定，學(xué)校有權(quán)扣除或拒付學(xué)生乘車費用。
14、車主要與乘車學(xué)生及學(xué)生家長簽訂安全責(zé)任書，明確安全責(zé)任。
15、車主如果不遵守上述有關(guān)規(guī)定，發(fā)生安全事故，由車主承擔(dān)全部安全責(zé)任。
本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校及車主各執(zhí)一份。
責(zé)任人：xxx
20xx年xx月xx日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）7
孩子是祖國的未來，民族的希望，家庭的幸福所在。在關(guān)注孩子健康成長的同時，我校要求家長要加強(qiáng)對子女的.安全教育，增強(qiáng)“安全無小事”的意識，培養(yǎng)和提高子女自救自護(hù)的能力，并擔(dān)負(fù)起法定監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)。
對于孩子的安全，學(xué)校、教師的責(zé)任時間為師生在校期間，責(zé)任空間為校園內(nèi)，放學(xué)后是家長的責(zé)任時間。為了保障學(xué)生安全，做到家校分工合作，責(zé)任明確，學(xué)校與家長簽訂以下安全責(zé)任書：
一、家長要教育孩子按時到校上課，放學(xué)及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過”、“來左去右”不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，提倡家長親自接送，中低年級的孩子家長必須親自接送，以防意外。
二、如果家長因故不能親自接送，要與所委托的接送孩子的人員有書面安全責(zé)任書，做到責(zé)任明確，保證學(xué)生安全。
三、家長要明確孩子上放學(xué)的時間，做到按時接送。
早晨到校時間：7：40以后
中午放學(xué)時間：11：40，到校時間：12：50以后
下午放學(xué)時間：4：25
四、建立學(xué)生請假報告制度，如果孩子有事或因病不能按時上學(xué)，家長須親自及時向班主任老師請假；如果學(xué)生上學(xué)期間，家長因故須中途接孩子回家，家長要親自提前向班主任老師請假，并告知班主任老師是誰來接孩子。
五、為了保障家校的聯(lián)系通道，班主任老師已建立了本班的飛信群，請家長要保障手機(jī)信息的通暢，換手機(jī)號碼要及時通知老師。
為了您子女的安全、家庭幸福，學(xué)校特擬定此責(zé)任書，以示責(zé)任。
班級：
學(xué)生：
班主任簽字：
家長簽字：
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）8
1、住宿生上下學(xué)必須由其家長接送。早上到校時間：6:50—7:00；晚上離校時間：16:50。晚上放學(xué)家長必須在學(xué)校門口等候?qū)W生。
2、接送學(xué)生使用的交通工具應(yīng)符合交通管理部門的.有關(guān)規(guī)定。否則出現(xiàn)一切意外責(zé)任自負(fù)。
3、住宿生家長禁止給學(xué)生帶各種零食及各種玩具。
4、住宿生家長不得進(jìn)校門，有特殊情況必須跟指導(dǎo)老師聯(lián)系，經(jīng)學(xué)校允許方可入內(nèi)。
5、如有需要特殊照顧的學(xué)生，請家長向指導(dǎo)教師聲明。
6、家長一定對孩子進(jìn)行安全教育。
7、家長如不能親自到校接送的，委托他人接送孩子的要囑托注意安全，以免出現(xiàn)事故，家長和被委托人要與指導(dǎo)老師進(jìn)行聯(lián)系，方可帶學(xué)生離校。
8、家長不能親自接送孩子，要及時通知指導(dǎo)老師，學(xué)生與同伴同行時，要教育同伴路上注意安全，不玩耍，不出事故，學(xué)生到校要向指導(dǎo)老師報到，到家要給指導(dǎo)教師回電話。
9、家長在家要督促學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，堅持良好的學(xué)習(xí)和作息習(xí)慣。
此責(zé)任書由家長簽字生效。本協(xié)議一式兩份。學(xué)生家長、學(xué)校各執(zhí)一份。
學(xué)生姓名：XXX
家長簽字：XXX
聯(lián)系電話：XXX
指導(dǎo)老師聯(lián)系電話：XXX
20xx年X月X日
自行回家安全的責(zé)任書（通用9篇）9
孩子是祖國的未來，家庭的希望。孩子的安全與健康成長，是全社會、學(xué)校、家長共同關(guān)注的問題。我校地處鄉(xiāng)村場鎮(zhèn)和205省道交通運輸線，為了保證孩子的安全和健康成長�，F(xiàn)特擬定家長接送學(xué)生責(zé)任書，望你們遵守：
1、家長在送孩子入校前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，如發(fā)現(xiàn)有小刀、釘子、打火機(jī)、玻璃碎片等危險器具或玩具都要及時清除和收繳，以防傷及自身及他人。如因家長監(jiān)管不力，造成不良后果，有家長承擔(dān)一切責(zé)任。
2、每天對自己的孩子進(jìn)行安全教育，教育他不打架、不是用鉛筆或小刀等危險物品傷害他人。
3、如果孩子患有傳染性疾病，在家不能到校上課，應(yīng)及時向老師請假，并在家醫(yī)治好后方可入校，入校時并將孩子的狀況告訴老師。學(xué)生在學(xué)校上課期間因生病或因其他原因受到了傷害，班主任通知家長后，家長必須及時趕到學(xué)校，將學(xué)生送到國家正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。如因家長不配合造成的一切后果由家長自己負(fù)責(zé)。
4、家長不得隨意更換電話號碼，如需更換，必須及時告知班主任，并保持電話隨時接通。
5、接送學(xué)生時家長必須親自接送，如有急事需要托他人接送，必須提前打電話告訴學(xué)生班主任老師方可，家長或他人嚴(yán)禁私自帶學(xué)生離校。
6、接送學(xué)生時在路上請自覺遵守交通規(guī)則，如果使用車輛接送的，不得超載、超速行駛,不得乘坐他人車輛；教育學(xué)生如何正確過馬路或在公路上行走。
7、家長接送學(xué)生入校離校，請自覺遵守學(xué)校的作息時間表，及時接送學(xué)生入校離校。家長接送途中應(yīng)該做好安全防范措施。（接送時間為：學(xué)前班早上9:30分進(jìn)校下午放學(xué)3:50分離校；一年級為早上9:00進(jìn)校下午放學(xué)4:20分離校）
8、家長接送學(xué)生上放學(xué)嚴(yán)禁搭乘自己及他人駕駛的摩托車或無牌無證的機(jī)動車輛。
9、家長嚴(yán)禁為學(xué)生購買無牌無證攤點食品和“三無”食品及過期變質(zhì)食品。
10、教育學(xué)生不下河、塘、池洗澡、不在野外或其他通風(fēng)不良的地方玩火。
11、如因家長不按時接送學(xué)生、或不遵守以上條款，而在上放學(xué)的.路上造成的一切后果由家長自己負(fù)責(zé)，學(xué)校和教師慨不負(fù)責(zé)。
學(xué)生的安全，是學(xué)生教育工作重中之重，是學(xué)生健康成長的前提，希望各位家長高度重視學(xué)生安全接送工作，請自覺遵守以上條約。
學(xué)校校長簽名：
班主任：
學(xué)生家長簽名：
學(xué)生姓名：
鐵廠鎮(zhèn)河西小學(xué)
20xx年2月25日
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