勞動爭議仲裁申請書（精選16篇）
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，很多場合都離不了申請書，不同的使用場景有不同的申請書。那么申請書應該怎么寫才合適呢？以下是小編收集整理的勞動爭議仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
勞動爭議仲裁申請書 1
申請人：________，男，________年________月________日生，住________________,身份證號：________，電話：________
被申請人：________________有限公司，住所：________，注冊號：________。
法定代表人：________，電話：________________
請求事項
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
事實與理由：
申請人于________年________月________號到被申請人________________小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關(guān)系。
為了維護申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關(guān)系。
此致
________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：________
________年________月________日
勞動爭議仲裁申請書 2
申請人姓名：________
性別：________
民族：________
出生日期：______年______月______日
住址：____省________市________區(qū)________路________小區(qū)________號樓________單元________室，聯(lián)系電話：________
被申請人：________單位名稱：________
住所地：________省________市________區(qū)________路________號________座________層。
法定代表人：________
職務：________
聯(lián)系電話：________
請求事項：
1、裁定被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額________元（________年________月________日至________年________月________日期間）
2、裁定被申請人支付解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金________元________；____
3、裁定被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的賠償金________元________；____
4、裁定被申請人支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日期間）；以上合計：________元。
事實和理由：________
申請人于________年________月________日開始在被申請人處上班，職位為________，月薪為________元。工作期間一直未簽訂勞動合同，到________年________月________日被申請人解除勞動關(guān)系。
根據(jù)《勞動合同法》規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的.，應當向勞動者每月支付二倍的工資________元（________年________月________日至________年________月________日）。
解除勞動關(guān)系應支付經(jīng)濟補償金________元（從________年________月________日至________年________月________日應按________個月工資計算；計算方式：（____×____=____）。
違法解除勞動關(guān)系的，應根據(jù)《勞動合同法》第八十七條的規(guī)定應向勞動者支付賠償金，共計________元。
拖欠工資的，應支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日間）。
以上各項總計￥________元。
根據(jù)以上事實與法律，特此申請，望裁如所請。
此致
____________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人（簽名或蓋章）：________
日期：________年________月________日
勞動爭議仲裁申請書 3
申請人：____，女，漢族，______年______月______日出生，住___省___縣___鎮(zhèn)___村___號。電話：_______。
被申請人：______集團股份有限公司，地址： 省___市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)___路___號；法定代表人：____；電話：_______。
請求事項：
1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系；
2、請求裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金14175.6元；
3、請求裁決被申請人為申請人補繳______年______月至______年______月期間的'社會保險；
4、請求裁決支付申請人______年至______年期間的年休假工資10077.46元；
5、請求裁決被申請人支付申請人______年______月______日至______年______月______日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。
事實與理由：
申請人于______年______月進入被申請人處工作至今，______年曾簽訂一份書面勞動合同，______年______月______日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于______年______月______日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發(fā)給申請人，______年______月______日后雙方?jīng)]有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數(shù)額，申請人______年月均工資約1900元，______年月均工資為1856元，______年月均工資為2651.41元，______年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835.12元每月。被申請人從______年______月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經(jīng)常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。
申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規(guī)定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。
申請人：
日期：
勞動爭議仲裁申請書 4
申請人：_______，性別：_______，出生年月日，住址：_______
被申請人：_______，住址：_______
請求事項
一、要求被申請人支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金_______元;
二、要求被申請人支付雙倍工資_______元(_______月×_______元/月);
三、要求被申請人繳納申請人的各項社會保險。
事實和理由
申請人與被申請人于_______年_______月_______日建立勞動關(guān)系，工作崗位為_______，工資為_______元/月，但被申請人自始未與申請人訂立勞動合同，也未支付加班費，更未為申請人繳納社會保險，申請人多次要求被申請人履行前述義務，被申請人拒之不理。
申請人認為，用人單位與勞動者建立勞動關(guān)系，即應當與勞動者訂立勞動合同，超過一個月未訂立的'，應當支付二倍工資，用人單位還應當嚴格執(zhí)行勞動定額標準，安排加班的，應當按照國家有關(guān)規(guī)定向勞動者支付加班費，雙方只要建立勞動關(guān)系，用人單位還應當依法支付社會保險，如果未履行的，勞動者可隨時解除勞動合同，用人單位還應當支付經(jīng)濟補償金�，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》等有關(guān)規(guī)定，申請貴委仲裁。請求如前。
證據(jù)及證據(jù)來源
工資發(fā)放憑據(jù)一份。
此致
_______勞動爭議仲裁委員會
申請人：
_______年 _______月 _______日
勞動爭議仲裁申請書 5
申請人：________________，男，______年______月______日生，漢族。
工作單位：________省________縣________公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：________省洪洞縣________鎮(zhèn)________村
被申請人: ________省________縣________公司
地址：________省________縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
______年______月______日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)________縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年_______月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的.工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害，為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
________縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):________________
______年______月______日
勞動爭議仲裁申請書 6
申請人：____，女，漢族，_____年_____月_____日出生，住址：______。電話：______。
被申請人：_____有限公司，住所地：_____。郵編：_____
法定代表人：______，職務：______。電話：________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系；
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金；
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳______年______月至______年______月社會保險費。
事實與理由：
______年______月，申請人經(jīng)錄用進入廣州白云運動服裝有限公司（以下簡稱白云公司）上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。______年______月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司（即被申請人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中______年______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。______年______月______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。
入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的'社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。______年______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
申請人：
日期：
勞動爭議仲裁申請書 7
申請人：__________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住__________市_______________區(qū)__________路_______________號。
被申請人：_______________有限公司，住所__________市__________區(qū)_______________路_______________號。
法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。
申請事項：
1、請求強制執(zhí)行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。
2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人訴被申請人勞動關(guān)系發(fā)生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣�，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的.合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。
此致
_______________市_______________區(qū)人民法院
申請人：____________
_____年_____月_____日
勞動爭議仲裁申請書 8
申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。
被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
一、請求事項
（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；
2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；
3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；
5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金_______元。
合計：______________元。
二、基本事實：
�。ㄒ唬﹩T工入職時間：_______年____月____日。
�。ǘ﹦趧雍贤炗喦闆r：
1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無
2、最后一份勞動合同的期限：
√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；
□從______年______月______日起的無固定期限勞動合同；
□其他
�。ㄈ﹩T工工作崗位：___________________________________；
�。ㄋ模﹩T工工資情況：
1、實際發(fā)放的.月工資數(shù)額：_________元。
2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放√銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他
3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：_________元。
（五）員工離職情況：
1、是否已離職：√已離職□未離職
2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。
3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。
三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）：
訴求1：
1、事實及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。
2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求2：
1、事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，_______年____月____日至_______年____月____日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8小時，被申請人未依法支付加班工資。
2、證據(jù)：考勤表。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求3：
1、事實及理由：申請人20______年可享受5天年休假，但被申請人未安排申請人休假，根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請人應支付申請人未休年休假工資。
2、證據(jù)：考勤表、工資條等。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求4：
1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關(guān)系，根據(jù)《勞動合同法》第四十七條、
四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。
2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等
3、計算方式：_________________________________________。
訴求5：
1、事實及理由：申請人于______年______月______日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據(jù)《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請人應支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金。
2、證據(jù)：工傷認定書、勞動能力鑒定結(jié)論、工資條等
3、計算方式：_________________________________________。
四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。
此致
_______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年____月____日
勞動爭議仲裁申請書 9
申訴申請人：________________（市）__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬元。
2、被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務____________年。____________年___________月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地_____________公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償____________萬元的損失。
此致
______________市_______________勞動仲裁委員會
__________（市）__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
勞動爭議仲裁申請書 10
申請人：________________，男，漢族，________年________月________日出生，住________________。
被申請人：________________
地址：________________
法定代表人：________________
申請事項：
申請人對________年________月________日向貴委提出的勞動________申請，現(xiàn)請求撤回。
申請理由：
申請人因與被申請人勞動爭議一案，申請人于________年________月________日申請勞動_____，貴委已經(jīng)受理。現(xiàn)因申請人與被申請人達成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動________申請，請予批準。
此致
________勞動_____委員會
申請人：________________
________年________月________日
勞動爭議仲裁申請書 11
申請人：
住址：______省______市號
電話：
被申請人：______市___辦公設(shè)備廠
住所：______市______區(qū)工業(yè)區(qū)
法定代表人： 電話：
請求事項： 裁令被申請人付給申請人一次性傷殘就業(yè)補助金27765元、一次性工傷醫(yī)療補助金22212元，住院伙食補助費1150元以上合計51127元。
事實、理由： 申請人原系被申請人單位職工。_______年_______月_______日申請人在操作機器時被擠傷左手拇指食指等。_______年_______月_______日萊西市勞動和社會保障局認定申請人之傷屬于工傷。_______年_______月_______日______市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人之傷為九級傷殘。___年5月26日雙方解除了勞動關(guān)系后，被申請人遲遲未支付申請人有關(guān)工傷待遇。為此特訴于貴委敬請依法處理。
此致
______市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
______年______月______日
勞動爭議仲裁申請書 12
申請人：__漢族______年______月______日生
地址：
被申請人：
法定代表人：__
地址：__電話：__
仲裁請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于______年______月______日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。______年______月份，申請人根據(jù)勞動合同法等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。
此致
__縣勞動仲裁委員會
申請人：__
__年__月__日
勞動爭議仲裁申請書 13
申請人，____________男，______年______月______日出生，漢族，住____________市____________區(qū)____________路____________號。
被申請人____________有限公司，住所____________市____________區(qū)____________路____________號。法定代表人，____________有限公司董事長。
申請事項：
1、請求強制執(zhí)行勞人仲裁字[]第號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的`賠償金元人民幣，支付失業(yè)金損失元人民幣，帶薪年休假工資元人民幣。以上共計_______元人民幣。
2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。
3、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人訴被申請人勞動關(guān)系發(fā)生爭議一案，______年______月______日市勞動人事爭議仲裁委員會做出勞人仲裁字[]第____________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金____________元人民幣，支付失業(yè)金損失____________元人民幣，帶薪年休假工資____________元人民幣。以上共計____________元人民幣。現(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行，同時也不給申請人出具《解除勞動合同證明》以至申請人至今社保無法續(xù)保。為維護申請人的合法權(quán)益，特申請貴院強制執(zhí)行該裁決。
此致
敬禮！
申請人：____________
____________年____________月____________日
勞動爭議仲裁申請書 14
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負責人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____________年_______月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，______年______月______日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的`合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
_______勞動仲裁委員會
申請人：________
______年______月______日
勞動爭議仲裁申請書 15
申請人：銀___，男，出生于___年___月___日，住北京市______
被申請人：北京___有限公司，住北京市___區(qū)
法定代表人：______，性別：職務：電話：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實和理由：
______年______月______日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，______年______月______日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，______年______月______日至今申請人擔任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
______年______月______日至______年______月______日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于______年______月______日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。
______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的'合法權(quán)益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
___市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：______
___年___月___日
勞動爭議仲裁申請書 16
申請人：___性別民族____年_月_日
身份證號：_________________
工作單位：______________
住址：_____________
電話：_________
被申請人：______________
法定代表：___總經(jīng)理
電話：_______
施工現(xiàn)場：___現(xiàn)場總負責人
電話：_______
工作單位：_________
地址：____________
申請事項：
1.請求裁決被申請人支付申請人八級工傷傷殘補償金合計人民幣：￥79200.00元
2.請求裁決被申請人工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金合計人民幣：￥70290.00元
3.請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費合計人民幣：￥43000.00元
4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資合計人民幣：￥57600.00元
5.請求裁決被申請人支付申請人住院護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費合計人民幣：￥6102元
事實與理由：
本人___于__年_月__日到天______有限公司所承建的.工地工作，工作地點為：__置業(yè)有限公司，工種為：木工，工資：240元/天，公司未與本人簽訂勞動合同。__年_月__日下午在從事地下室模版拆除工作時，從高
架上跌落，致右足受傷，隨即在工友的幫助下送往__醫(yī)院被確診為：“右足跟骨粉碎性骨折并累計距下關(guān)節(jié)”，后被“____區(qū)勞動和社會保障部門”認定為工傷。__年_月__日被天津市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘八級(傷殘證號：______)。自摔傷后多次與用人單位溝通均被推脫，為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。
此致
_____________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
______年______月______日
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