（優(yōu)秀）學(xué)生安全責(zé)任書
在社會發(fā)展不斷提速的今天，責(zé)任書對人們來說越來越重要，責(zé)任書是寫明責(zé)任范圍、職責(zé)，多用于平行的文書。大家知道責(zé)任書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的學(xué)生安全責(zé)任書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學(xué)生安全責(zé)任書1
為確保中考期間我�？忌陌踩�，特簽訂中考學(xué)生安全責(zé)任書，內(nèi)容如下：
一、不服從學(xué)校統(tǒng)一安排住宿的
家長是自行安排住宿考生安全工作的第一責(zé)任人，應(yīng)做好監(jiān)護(hù)管理工作，考生必須自覺遵守學(xué)校規(guī)定的安全紀(jì)律，服從陪考家長的組織和管理，陪考家長要承擔(dān)安全責(zé)任。陪考家長要高度重視考生的管理工作，強(qiáng)化過程管理，杜絕各類安全事故的發(fā)生。如因家長失職造成安全事故，一切責(zé)任由考生及家長自負(fù)，與學(xué)校無關(guān)。
二、服從學(xué)校統(tǒng)一安排住宿的
班主任及帶隊(duì)教師，是考生安全工作的第一責(zé)任人，應(yīng)做好考生的組織、管理工作，考生必須自覺遵守學(xué)校及考點(diǎn)學(xué)校規(guī)定的`安全紀(jì)律，服從班主任及帶隊(duì)教師的管理。
1、考生必須服從班主任及帶隊(duì)教師的管理。
2、考生必須按學(xué)校規(guī)定，統(tǒng)一吃、住、行。
3、考生按時就寢，遵守就寢紀(jì)律，不準(zhǔn)高聲喧嘩，影響其他考生休息。
4、考生不準(zhǔn)私自外出，如果有特殊事情確實(shí)需要外出的，必須請帶隊(duì)教師陪同。
5、考試期間，考生應(yīng)管理好自己的生活用品、錢物及準(zhǔn)考證。
6、考生不準(zhǔn)外出喝酒、吸煙、去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂場所。
10、考生考試結(jié)束，經(jīng)班主任或帶隊(duì)教師同意解散后，必須立即回家，不準(zhǔn)走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。
11、家長要對考生進(jìn)行考前教育，提示考生考試期間注意事項(xiàng)，正確對待考試，服從班主任及帶隊(duì)教師的管理。
12、對不服從管理者，將通知家長，由家長陪同考試。
13、對因擅自行動，無視學(xué)校安全紀(jì)律而造成安全事故發(fā)生的，一切后果自行負(fù)責(zé)。
最后，祝全體考生：沉著冷靜，考出自己理想的成績！
學(xué)校代表簽名：
若家長、學(xué)生已認(rèn)真閱讀上面“綠化中學(xué)中考學(xué)生安全責(zé)任書”，并保證做到上面之規(guī)定、要求，請簽名：你是否服從學(xué)校統(tǒng)一安排住宿（填“服從”或“不服從”）
學(xué)生簽名：
家長簽名：
聯(lián)系電話：
黔西縣綠化中學(xué)
20xx年6月16日
學(xué)生安全責(zé)任書2
為進(jìn)一步強(qiáng)化我校校外寄宿生安全管理，明確學(xué)校、家長、房東的責(zé)任，確保學(xué)生生命財(cái)產(chǎn)安全，特簽訂新安邊中心小學(xué)校外寄宿生安全責(zé)任書。
一、原則上在我校上學(xué)的學(xué)生不得在校外租房寄宿，特殊情況確實(shí)要寄宿的，要告知學(xué)校詳細(xì)情況并簽訂校外寄宿生安全管理責(zé)任書。
二、房東必須保證租房者的生命財(cái)產(chǎn)安全，所提供的房屋、水、電等生活設(shè)施要保證安全，否則房東不得給學(xué)生及家長租房居住。
三、校外寄宿學(xué)生必須要有家長或委托人陪同看護(hù)管理，委托人必須是身心健康，能夠履行看護(hù)責(zé)任的直系親屬，否則不允許在校外寄宿。
四、家長或委托人要定期檢查租住房屋安全情況，存在安全隱患要及時通知房東解決并向?qū)W校告知情況。
五、家長要經(jīng)常教育孩子：不參加低級庸俗或有危險(xiǎn)的活動;避免與房東及周邊群眾發(fā)生矛盾;注意租房用電、用火安全，嚴(yán)禁私接電源，貯藏易燃、易爆物品;放學(xué)后及時回住處，不東游西轉(zhuǎn)，不惹事生非;有病及時治療，有事及時與家人聯(lián)系，有困難向房東、老師求助，遇到其他意外情況及時向房東或?qū)W校報(bào)告，采取其他有效的保護(hù)急救措施;保管好自己的錢財(cái)與物品，按時作息，照顧好自己。
六、房東要定期檢查所出租的房屋的'安全情況，對存在的問題要當(dāng)場解決。否則，嚴(yán)禁對有各種隱患的處所出租給學(xué)生及家長。
七、房東有義務(wù)提醒房客：看管好自己的生活用具;注意安全，防盜、防火、防煤氣中毒;不要聚眾吸煙、喝酒、打架，阻止其他人隨意進(jìn)入住宅，房東有義務(wù)在學(xué)生有病或出現(xiàn)意外事件時，盡力幫助學(xué)生，并在第一時間告知學(xué)生家長和學(xué)校。
八、家長xxx監(jiān)護(hù)人xxx要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。
九、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外的教育管理，家長xxx監(jiān)護(hù)人xxx、招宿人要全面負(fù)責(zé)。
十、校外租房寄宿學(xué)生，在教學(xué)時段以外出現(xiàn)安全事故，由家長xxx監(jiān)護(hù)人xxx及招宿人負(fù)全部責(zé)任，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
十一、本責(zé)任書以學(xué)期為限，一式三份，家長、招宿人、學(xué)校各一份，家長xxx監(jiān)護(hù)人xxx要認(rèn)真履行，自簽字之日起生效。
學(xué)生簽字：班主任簽字：
學(xué)生家長簽字：
招宿人簽字：
校長簽字：
新安邊中心小學(xué)
20xx年8月20日
學(xué)生安全責(zé)任書3
本學(xué)期我校共有8名學(xué)生在校外租房寄讀，涉及6戶房東。由于學(xué)生年齡小并遠(yuǎn)離父母獨(dú)自生活，在行為養(yǎng)成、衛(wèi)生習(xí)慣、安全意識方面都有待教育與監(jiān)督。為增強(qiáng)學(xué)生自我保護(hù)、遵守紀(jì)律的意識以及房東的.責(zé)任感，防止安全事故的發(fā)生，校領(lǐng)導(dǎo)組織班主任教師，對校外學(xué)生出租屋進(jìn)行了全面排查，并與房東簽訂了《學(xué)生校外租房安全監(jiān)管責(zé)任書》。
甲方：小屯鄉(xiāng)中心小學(xué)
乙方：房東
甲方責(zé)任：
1.學(xué)校對校外租房學(xué)生進(jìn)行紀(jì)律、安全等方面教育，嚴(yán)格要求學(xué)生按照規(guī)定作息時間作息、按時返回住宿地點(diǎn)，會同家長對違紀(jì)學(xué)生及時進(jìn)行批評教育。
2.學(xué)校定期組織教師走訪、檢查學(xué)生住宿地點(diǎn)，排查飲食衛(wèi)生、住宅安全等，確保學(xué)生身心健康。
3.學(xué)校及時組織人員排查學(xué)生校外住宿地點(diǎn)周邊環(huán)境，預(yù)防各類安全事故出現(xiàn)，嚴(yán)厲打擊房租屋及周邊出現(xiàn)的各類違法犯罪活動。
乙方責(zé)任：
1.加強(qiáng)管理，晚上按時關(guān)鎖大門，非本住宿點(diǎn)學(xué)生或閑雜人等一律禁止進(jìn)入住宅，如因管理不善造成安全事故，當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
2.改善條件，督促學(xué)生加強(qiáng)飲食衛(wèi)生、宿舍衛(wèi)生，防止各種疫情發(fā)生，確保學(xué)生身體健康。
3.確保學(xué)生用電安全，及時更換老化、裸露電線，防止觸電等事故出現(xiàn)。冬季提醒學(xué)生注意取暖安全，防止煤氣中毒事件發(fā)生。
4.經(jīng)常檢查學(xué)生宿舍，排查安全隱患并及時處理。
5.發(fā)現(xiàn)學(xué)生違紀(jì)現(xiàn)象，及時與家長和學(xué)校聯(lián)系。
6.如遇可能威脅學(xué)生安全的事件要及時通知學(xué)校或報(bào)警。
7.若因以上事宜未盡職責(zé)造成事故，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
本責(zé)任書一式二份，大方縣教育局法規(guī)股一份，學(xué)校一份。此責(zé)任書自簽訂之日起生效。
甲方：
乙方：
學(xué)校(蓋章)：
小屯鄉(xiāng)中心小學(xué)
房東簽字：
xx年級xx班學(xué)生簽字：
20xx年3月xx日
學(xué)生安全責(zé)任書4
為切實(shí)穩(wěn)妥的開展學(xué)生軍訓(xùn)，確保安全有序，萬無一失，順利圓滿的完成相關(guān)軍訓(xùn)任務(wù)，特簽定學(xué)生軍訓(xùn)管理安全責(zé)任狀：
一、軍訓(xùn)期間安排到的教師必須對學(xué)生全程跟蹤管理。
二、要以軍訓(xùn)細(xì)則為準(zhǔn)繩，以隊(duì)列條令、內(nèi)務(wù)條令、紀(jì)律條令為依據(jù)，堅(jiān)持嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理，根據(jù)具體情況，認(rèn)真把好訓(xùn)練質(zhì)量關(guān)，講究訓(xùn)練效益。
三、要做好學(xué)生的政治思想工作，加強(qiáng)學(xué)生的`作風(fēng)培養(yǎng)，強(qiáng)化學(xué)生的組織紀(jì)律觀念培養(yǎng)學(xué)生的良好的行為規(guī)范，培養(yǎng)學(xué)生的生活自理能力，以及互幫互助等集體觀念，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
四、要加強(qiáng)學(xué)生集體觀念的教育，做到作風(fēng)硬，紀(jì)律嚴(yán)，講文明，有禮貌。培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)學(xué)生的集體觀念。
五、要一切為學(xué)生作想，協(xié)調(diào)好教官與學(xué)生的關(guān)系，服務(wù)好學(xué)生。對學(xué)生的學(xué)習(xí)訓(xùn)練和生活要熱情關(guān)心，無微不至。
六、要認(rèn)真做好學(xué)生的安全保護(hù)和安全管理，確保不出現(xiàn)任何安全責(zé)任事故。
教師簽名：
學(xué)生安全責(zé)任書5
為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落實(shí)安全防范措施,依法處理學(xué)校各類安全事故,切實(shí)保障學(xué)生安全,維護(hù)正常的教學(xué)秩序,為學(xué)生健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生安全責(zé)任書。
1、家長是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，是學(xué)生校外安全的責(zé)任人，根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
2、家長負(fù)責(zé)加強(qiáng)對子女的安全教育工作，提高子女的安全防范意識。父母或其他監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等，禁止不到法定年齡的'學(xué)生騎車上學(xué)，以確保學(xué)生安全。
3、父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)對子女進(jìn)行道德教育、文明禮貌教育。要教育學(xué)生在校內(nèi)要自覺遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險(xiǎn)的地方去玩。如學(xué)生不遵守校規(guī)校紀(jì)，追逐打鬧，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，會由班主任及時通知家長，學(xué)校依法負(fù)責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長負(fù)責(zé)應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失。
4、父母或其他監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)并督促學(xué)生按作息時間按時到校，學(xué)生因病或其它事不能按時到校的，父母或其他監(jiān)護(hù)人必須要提前向班主任老師請假。要經(jīng)常與孩子溝通,了解學(xué)生學(xué)習(xí)、生活中的困難及時疏導(dǎo)、幫助。
5、父母及其他監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上的安全，按學(xué)校規(guī)定接送學(xué)生。
6、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中，家長應(yīng)督促他們按時到校，按時離校。不準(zhǔn)在途中玩耍。學(xué)生因病因事不能到校，家長必須向班主任老師履行請假手續(xù)，學(xué)生上學(xué)或放學(xué)要求家長接送，確保孩子上學(xué)或放學(xué)途中的安全，如果出現(xiàn)任何事故責(zé)任自負(fù)。
7、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，只準(zhǔn)乘坐有證件的客運(yùn)車輛等，否則發(fā)生事故的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
8、父母或其他監(jiān)護(hù)人要全面負(fù)責(zé)學(xué)生在假期內(nèi)的安全工作，確保學(xué)生安全。
注：家長一經(jīng)與各班和學(xué)校簽定了此責(zé)任書，就要教育，管護(hù)好自家學(xué)生。若因家庭教育管理不到位而引發(fā)的學(xué)生不安全事故，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。(從簽字起學(xué)生在我校就讀時長期有效。)
班主任(簽名)： 學(xué)生(簽名)： 學(xué)生家長簽字：
年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書6
為做好學(xué)生安全工作，消除不安全隱患，從以往的事故和事件中吸取教訓(xùn)，居安思危，警鐘長鳴，根據(jù)上級指示精神，結(jié)合我校實(shí)際決定與教師簽訂責(zé)任書。
1、“隱患險(xiǎn)于明火”：班主任教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把安全教育工作當(dāng)作一件大事來抓。利用班會課、辰會課開展內(nèi)容豐富、生動活潑、形式多樣的教育活動，并定期查找不安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對忽視安全工作而導(dǎo)致事故發(fā)生的班主任教師要嚴(yán)肅處理。
2、“防范勝于救災(zāi)”：體育課、活動課教師要樹立安全意識，課前必須做好準(zhǔn)備活動，避免肌肉、韌帶拉傷和其他損傷；課前教師要認(rèn)真檢查場地和器材，課上要有組織地、科學(xué)地鍛煉或進(jìn)行游戲活動。采取有效措施，積極預(yù)防損傷事故。對有下列情形之一出現(xiàn)事故的要追究相關(guān)人員責(zé)任：
�。�1）準(zhǔn)備活動不充分
（2）未檢查場地，體育器材失修
（3）運(yùn)動疲勞
�。�4）玩忽職守、缺乏組織性、紀(jì)律性。
各科任教教師要保證本堂課學(xué)生安全（包括實(shí)驗(yàn)課），因教師課上串崗、離崗造成安全事故的，學(xué)校追究教師的責(zé)任。
3、“體罰猛于洪水”：教師要端正教育思想，關(guān)心每位學(xué)生，特別是對品行、學(xué)習(xí)等方面有困難的學(xué)生應(yīng)施以特別的愛，耐心教育、幫助，不歧視，更不能體罰；如因體罰、變相體罰或教育方法簡單、語言粗暴、諷刺、挖苦等造成學(xué)生身心健康受到傷害，離家出走或其它事故的追究相關(guān)人員的`責(zé)任。
4、“責(zé)任重于泰山”；學(xué)校認(rèn)為：做好安全檢查工作意義重大，要求全體教師本者對教育事業(yè)、對學(xué)校、對少年兒童高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)密防范，通力協(xié)作將安全工作做深、做細(xì)，確保教育，教學(xué)工作的順利進(jìn)行。
班主任簽字：xxx
育（科任）教師簽字：xxx
學(xué)校主管簽字：xxx
學(xué)生安全責(zé)任書7
為了確保學(xué)生的安全，保證學(xué)生健康成長，杜絕危險(xiǎn)事故發(fā)生，請貴家長、班主任和學(xué)校密切配合，做好學(xué)生的安全教育工作，明確責(zé)任，學(xué)校制定安全責(zé)任書如下：
一、學(xué)生自入學(xué)校上學(xué)、上課期間，應(yīng)在校內(nèi)活動，嚴(yán)禁私自出校門。要求住宿生與中午在校內(nèi)就餐的學(xué)生，禁止吃飯時間(包括早、中、晚)出入校門。如果因私自外出(包括夜間私自出校門),出現(xiàn)事故，責(zé)任自己承擔(dān)。(夏季、秋季：上午預(yù)備為7:50，放學(xué)為11:50，下午預(yù)備為1:40，放學(xué)為5:30;冬季：上午預(yù)備為7:50，放學(xué)為11:50，下午預(yù)備為1:30，放學(xué)為5:00。)
二、要求全體學(xué)生服從學(xué)校管理，遵守學(xué)校的規(guī)定，嚴(yán)禁校內(nèi)違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生(如打架、上網(wǎng))，禁止學(xué)生外出。如果勾引校外人員造成事故，學(xué)校將根據(jù)《重大違紀(jì)現(xiàn)象的.處理規(guī)定》嚴(yán)肅追究責(zé)任。
三、嚴(yán)格請假制度。學(xué)生因事、因病確需出校門，必須嚴(yán)格履行請假手續(xù)：
�、僮∷奚河砂嘀魅�、宿舍管理教師簽字假條，一式四份(班主任、宿舍管理教師、政教處、大門各一份)。
�、谧咦x生：班主任簽字假條，一式三份(班主任、政教處、大門各一份)。同時，學(xué)生應(yīng)通知家長在學(xué)校門口接，才能離開學(xué)校;嚴(yán)禁學(xué)生放學(xué)后在校外逗留;學(xué)生因事、因病不能到校，家長應(yīng)及時同班主任取得聯(lián)系，嚴(yán)禁學(xué)生私自離開家門。
四、在飯空和課余期間要教育學(xué)生嚴(yán)禁打架斗毆、吵鬧、起哄及與校外人員非正常聯(lián)系，滋事生非。
五、禁止學(xué)生亂拉電線、動插座等帶電物品，若發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時制止。
六、嚴(yán)禁到校外各種水庫、水塘、大口井洗澡和溜冰，出現(xiàn)問題，責(zé)任自負(fù)。
七、要教育學(xué)生遵紀(jì)守法，遵守安全規(guī)則，加強(qiáng)安全意識教育、交通安全教育、消防安全教育、社會治安安全教育、飲食衛(wèi)生及傳染病預(yù)防教育、預(yù)防自然災(zāi)害教育、預(yù)防觸電、溺水和煤氣中毒教育、校內(nèi)外活動安全教育、生活中各類安全常識教育等。尤其是要對學(xué)生進(jìn)行交通安全、防火安全、防溺水安全、緊急情況下的疏散安全、受到不法侵害的安全保護(hù)、防拐騙等方面的教育，提高學(xué)生的防范事故的能力和緊急狀態(tài)下自救自護(hù)能力。
八、學(xué)生上學(xué)和放學(xué)回家的路上，學(xué)生安全管理，由家長負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)禁學(xué)生在上學(xué)期間乘座“三無”等不合格車輛上學(xué)和回家，如因乘車上學(xué)和回家出現(xiàn)安全事故責(zé)任自負(fù)。
十、嚴(yán)禁學(xué)生出門帶火種;嚴(yán)禁學(xué)生帶火種上山;學(xué)生節(jié)假日、雙休日及其他非在校時間，由家長負(fù)責(zé)監(jiān)督管理學(xué)生的護(hù)林防火工作。
十一、自本責(zé)任書簽訂之日起，如出現(xiàn)事故，屬于學(xué)生不服從管理，出現(xiàn)的一切后果，由學(xué)生本人、學(xué)生家長自行承擔(dān)一切責(zé)任。
本責(zé)任書開學(xué)后第一天由班主任組織簽訂完畢，學(xué)生家長留一份，交學(xué)校政教處統(tǒng)一存檔一份。
班主任：
學(xué)生家長：
學(xué)生：
學(xué)生安全責(zé)任書8
為了營造學(xué)校教育教學(xué)良好的內(nèi)部和外部環(huán)境，為使學(xué)生健康成長，根據(jù)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和省、市、縣關(guān)于安全工作有關(guān)規(guī)定，特與學(xué)生及家長簽訂此安全責(zé)任書。
一、教師應(yīng)當(dāng)對學(xué)生進(jìn)行校園安全教育和自護(hù)自救教育，建立健全安全制度，采取相應(yīng)措施，預(yù)防和消除存在隱患。
二、一旦發(fā)生學(xué)生傷害事故，教師應(yīng)當(dāng)及時救助受傷害學(xué)生，并及時通知家長。
三、家長應(yīng)教育和管理學(xué)生國家規(guī)定的節(jié)假日一般不準(zhǔn)到校，放學(xué)后、節(jié)假日或假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蜃孕械叫０l(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
四、家長應(yīng)及時了解學(xué)校作息時間，督促學(xué)生準(zhǔn)時到�；蚧丶�，不準(zhǔn)在上學(xué)或放學(xué)途中玩耍，否則，如發(fā)生意外，責(zé)任在學(xué)生方。
五、學(xué)生有特殊情況不能到校上課，家長主動、及時告知班主任。
六、學(xué)生之間違紀(jì)造成的傷害由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。
七、學(xué)生在校內(nèi)外，因不可抗力或意外遭受侵害，教師不負(fù)責(zé)任。學(xué)生在校內(nèi)外遭受不法侵害，由司法部門追究加害人責(zé)任。
八、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
九、學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)，家長應(yīng)及時告知教師，教師不知道或難于知道而造成的傷害，教師不承擔(dān)法律責(zé)任。
十、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險(xiǎn)性游戲。如有違反，造成學(xué)生傷害的`，由過錯方承擔(dān)責(zé)任。
十一、嚴(yán)禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
十二、日常上課時間，學(xué)生不得隨意外出，有事外出，要向班主任請假，經(jīng)準(zhǔn)許、簽條后方可出門，并在門衛(wèi)處做好登記，否則造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，由學(xué)生方承擔(dān)一切責(zé)任。
十三、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
十四、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《中小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和學(xué)校安全制度。因違反上述規(guī)定或有關(guān)規(guī)定造成的后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
十五、傳染病流行期間，嚴(yán)禁學(xué)生外出和與疫區(qū)人員接觸，并教給學(xué)生預(yù)防知識和飲食衛(wèi)生常識性知識，并積極采取防患措施。
十六、教育學(xué)生按照學(xué)校及老師的要求做好自我防護(hù)工作，形成“珍惜生命，忽忘安全和不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”的意識。
十七、家長有責(zé)任適時適地給學(xué)生傳授安全防護(hù)和自救等常識性知識，以防萬一，否則家長應(yīng)對發(fā)生的事故負(fù)責(zé)。
本責(zé)任書自簽訂之日起生效，學(xué)生在校期間一至六年級有效。
班主任(簽名)：
學(xué)生(簽名)：
學(xué)生家長簽字：xxx
xxx學(xué)校
20xx年九月一日
學(xué)生安全責(zé)任書9
甲方： 乙方：
學(xué)生假期輔導(dǎo)期間，應(yīng)當(dāng)遵守輔導(dǎo)班的制度和紀(jì)律。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定學(xué)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的年齡、認(rèn)知能力和法律行為能力，避免和消除相應(yīng)的危害，對自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。學(xué)生的父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合輔導(dǎo)班對學(xué)生進(jìn)行假期輔導(dǎo)保證學(xué)生安全教育等工作的實(shí)施。為了確保學(xué)生假期輔導(dǎo)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，更有效的優(yōu)化輔導(dǎo)班日程安排，根據(jù)教育部頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合輔導(dǎo)班辦班實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書：
一、（）輔導(dǎo)班、教師、學(xué)生和家長實(shí)行安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制；（）輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人和工作人員對本輔導(dǎo)班上課期間的學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。
二、作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長應(yīng)當(dāng)保證學(xué)生上或是下學(xué)路途的安全，保證學(xué)生參加完輔導(dǎo)班教學(xué)課程后及時回家。并電話告知輔導(dǎo)班安全管理人員。反之發(fā)生的責(zé)任由家長和學(xué)生自行負(fù)擔(dān)輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
三、禁止學(xué)生參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中追逐打鬧、做危險(xiǎn)游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險(xiǎn)行為發(fā)生。違反規(guī)定造成的`傷害，由學(xué)生及其家人自行承擔(dān)責(zé)任。
四、輔導(dǎo)期間，相關(guān)輔導(dǎo)人員會定期提醒學(xué)生注意交通安全警示，經(jīng)輔導(dǎo)人員告知后，學(xué)生之間因發(fā)生人身損害事件的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
六、家長應(yīng)保證學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，不會與不認(rèn)識的陌生人接觸；禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發(fā)生上述情形，學(xué)生發(fā)生意外事故，一切責(zé)任由學(xué)生及其家長負(fù)責(zé)。派人接送學(xué)生的，家長指派的其他人員，需告知輔導(dǎo)班，輔導(dǎo)班會在核實(shí)身份以后，同意其他人員接送。
七、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中立刻回家，禁止參加輔導(dǎo)班及上下學(xué)回家的中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發(fā)生危險(xiǎn)的活動。因發(fā)生上述情形造成意外事故的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
八、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中造成社會危害的，輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。
九、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發(fā)生上述情形造成意外事故輔導(dǎo)班不承擔(dān)責(zé)任。對于上述情形，輔導(dǎo)班安全管理人員可以根據(jù)法律規(guī)定直接移交相關(guān)部門處理。
十、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。學(xué)生正在參加輔導(dǎo)教學(xué)時受到不法侵害，輔導(dǎo)班未盡到合理的救助措施的，輔導(dǎo)班應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。輔導(dǎo)班無不當(dāng)行為的，不承擔(dān)責(zé)任。
十一、學(xué)生在參加輔導(dǎo)班及其上下學(xué)途中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，輔導(dǎo)班在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)可以配合家長對實(shí)際加害人的相應(yīng)索賠工作。
十二、本責(zé)任書一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時終止。 備注：
學(xué)生及家長簽名：
年 月 日
輔導(dǎo)班負(fù)責(zé)人簽名：
年 月 日
學(xué)生安全責(zé)任書10
貴家長：
學(xué)生安全，關(guān)系到千家萬戶的幸福安寧和社會的穩(wěn)定，學(xué)校及家長的`責(zé)任重大，為了杜絕不安全事故的發(fā)生，特定以下安全責(zé)任書。
一、學(xué)生應(yīng)準(zhǔn)時到校，按時回家，因病因事請假須有班主任（家長）簽名的請假條，且要有家長（班主任）的聯(lián)系方式。不準(zhǔn)隨意缺席、曠課，
二，禁止學(xué)生運(yùn)載工具、鐵、鋼管和其他危險(xiǎn)物品或者逸然”，爆炸和有毒物質(zhì)，如果發(fā)現(xiàn)立即沒收，并公開處理，如果自己或他人造成的傷害，學(xué)生和家長承擔(dān)全部責(zé)任。學(xué)生安全責(zé)任書
三、禁止學(xué)生參與戰(zhàn)斗。學(xué)生應(yīng)該之間的矛盾糾紛由老師進(jìn)行調(diào)解，禁止暴力來解決。相反，學(xué)校將按照有關(guān)規(guī)定，給予撤銷制裁，造成輕傷事故責(zé)任根據(jù)醫(yī)學(xué)治療，導(dǎo)致嚴(yán)重的傷害除了承擔(dān)醫(yī)療，提交到公安機(jī)關(guān)處理。
上述三個，學(xué)生家長和學(xué)生必須清楚，認(rèn)真履行職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
學(xué)生家長簽名:
學(xué)生簽名:時間:日期
學(xué)生安全責(zé)任書11
為了加強(qiáng)學(xué)生交通安全教育，強(qiáng)化學(xué)生交通安全意識，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自覺維護(hù)道路交通秩序，遵守交通法規(guī)，保護(hù)自身出行安全的良好習(xí)慣，杜絕交通事故的發(fā)生，特簽訂交通安全責(zé)任書：
1、學(xué)生不準(zhǔn)在公路上追逐、嬉戲、猛跑。
2、學(xué)生必須在人行道上行走，沒有人行道的靠右邊行走。
3、學(xué)生橫過馬路先看清是否有來車，并要按交通指示燈行走人行道;不準(zhǔn)在車輛臨近時，突然橫穿硬闖。
4、學(xué)生不能邊走路邊看書。
5、學(xué)生不準(zhǔn)扒車追車，不準(zhǔn)強(qiáng)行攔車，不準(zhǔn)拋物擊車。 6、學(xué)生不準(zhǔn)跨越或倚坐人行道、車行道和公路上的`護(hù)攔。
7、交通法規(guī)規(guī)定未滿12周歲的小學(xué)生一律不能騎自行車上學(xué)，因此未滿12周歲的小學(xué)生禁止騎車上路。
8、家長保證孩子上下學(xué)乘坐車輛的安全。不包、租車上下學(xué)，不要乘坐“三無”車輛(無牌、無證、無保險(xiǎn))，不要乘坐“三超”車輛(超速、超載、超員)，不要乘坐“三違”車輛(違法行車，摩托車、農(nóng)用車載人，有危險(xiǎn)品車輛載人，報(bào)廢車輛)，及其他存在安全隱患的車輛。家長接送學(xué)生的車輛嚴(yán)禁在校門口亂停亂放，應(yīng)遠(yuǎn)離校門接送，不阻塞學(xué)生行走通道，保證學(xué)生路隊(duì)暢通。
9、家長要做好雙休日、節(jié)假日及學(xué)生在家時間的監(jiān)管。
10、學(xué)生因違犯以上條款和國家的有關(guān)的法律法規(guī)而造成的交通安全責(zé)任，學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人負(fù)全部責(zé)任。
以上責(zé)任書一式二份，由學(xué)校和學(xué)生及家長各執(zhí)一份，學(xué)生要自覺遵守交通安全法規(guī)，其行為要對自己、對學(xué)校、對家長負(fù)責(zé)。
本責(zé)任狀自簽訂之日起執(zhí)行。
責(zé)任人：
20xx年xx月xx日
學(xué)生安全責(zé)任書12
尊敬的各位學(xué)生家長：
為了認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，切實(shí)做好XX年學(xué)生行課期間的安全工作，防止各類安全事故發(fā)生，保證學(xué)生的人身安全，請家長協(xié)助學(xué)校加強(qiáng)對學(xué)生安全的監(jiān)護(hù)和教育，教育學(xué)生認(rèn)真遵守學(xué)校以下規(guī)定，共同做好學(xué)生安全工作。
一、交通安全：教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，不坐、騎摩托車、三輪車，不在公路上玩耍;不橫穿馬路，不坐“三無車輛”，特別是東山、隆仁沿途的學(xué)生，周五放學(xué)回家嚴(yán)禁坐摩托車。
二、用電安全：教育孩子不要亂動電線、燈頭、插座等帶電的設(shè)備;不要在標(biāo)有“高壓危險(xiǎn)”的地方玩耍，嚴(yán)禁帶手機(jī)、微型收錄機(jī)等到學(xué)校。
三、用火安全：教育孩子不攜帶火種，不玩火，嚴(yán)禁學(xué)生吸煙，以免發(fā)生火災(zāi)。安全使用煤氣、液化氣灶具等。
四、防水安全：1、在行課期間，嚴(yán)禁學(xué)生私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。2、不準(zhǔn)擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準(zhǔn)到任何水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。3、發(fā)現(xiàn)有人溺水，應(yīng)及時呼救或打110、119報(bào)警，讓成年人來搶救。不會游泳的未成年學(xué)生切不得盲目下水施救。
五、食品安全：不攜帶零食到校，不準(zhǔn)吃小吃、燒烤等帶有激素、致癌病毒的`食品，注意飲食衛(wèi)生。
六、網(wǎng)絡(luò)安全：教育孩子不進(jìn)營業(yè)性電子游戲廳、社會網(wǎng)吧，不參加有害身心健康的游戲，促進(jìn)學(xué)生健康成長。
七、防雷安全：在下雨、打雷的天氣里，不要在樹蔭下、高壓線、高壓鐵塔下避雨、避雷，以免被雷擊。
八、其他方面：不攜帶、玩耍管制刀具及制命的器具、危險(xiǎn)物品等，更不能帶入校園。學(xué)生間嚴(yán)禁串門玩耍，聚眾酗酒、打牌、斗毆。
學(xué)生及家長要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容，家長按以上規(guī)定教育子女認(rèn)真遵守本責(zé)任書。如違約，后果自負(fù)。
家長(簽名)： 學(xué)生(簽名)： 班主任(簽名)：
××市××區(qū)××××中學(xué)
XX年××月××日
學(xué)生安全責(zé)任書13
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，避免和減少學(xué)生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識，劃清責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會教育一體網(wǎng)絡(luò)，特簽訂本安全責(zé)任書：
(一)、權(quán)利與義務(wù)：
1、學(xué)校應(yīng)當(dāng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育，采取相應(yīng)措施，預(yù)防和消除學(xué)校存在的安全隱患。
2、學(xué)生家長作為學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，應(yīng)當(dāng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育和管理、保護(hù)工作。
3、學(xué)生要認(rèn)真遵守國家的法律法規(guī)，遵守學(xué)校的規(guī)章制度，提高自我保護(hù)意識，避免和消除相應(yīng)的危險(xiǎn)。
(二)、事故與責(zé)任：
1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹立安全第一的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制;校長對全校安全負(fù)責(zé)，學(xué)校各部門負(fù)責(zé)人對本部門的安全負(fù)責(zé)。
2、學(xué)校要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全法制教育，檢查安全工作。
3、嚴(yán)禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé);但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常的'批評教育，出現(xiàn)意外后果的，由學(xué)生方負(fù)責(zé)。 4、教師或工作人員在履行職責(zé)過程中，違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德造成學(xué)生傷害的，由教師或工作人員本人負(fù)責(zé)。
5、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任;由于學(xué)生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生應(yīng)承但一切責(zé)任。
6、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險(xiǎn)公司申請索賠，與教師無關(guān)。(指已參加保險(xiǎn)的學(xué)生)
7、 學(xué)生在校期間(規(guī)定上學(xué)時間，課間、午休除外。)，校方有責(zé)任保護(hù)其不受非法侵害。
8、 來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)侵害造成的傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。
9、學(xué)校不知道或難于知道學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。
10、在學(xué)校管理職責(zé)范圍之外發(fā)生的傷害，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。
11、不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買零食尤其是地?cái)偵系男∈称�，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防中毒現(xiàn)象發(fā)生。
12、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險(xiǎn)性游戲。如有違反，造成學(xué)生傷害的，由過錯方承擔(dān)責(zé)任。
13、嚴(yán)禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
14、嚴(yán)禁學(xué)生在教室焚燒廢紙、點(diǎn)燃蠟燭、否則一旦出現(xiàn)意外，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
15、日常上課時間，學(xué)生不得隨意外出，有事外出，造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，由學(xué)生方承擔(dān)一切責(zé)任。
16、放學(xué)后、節(jié)假日或假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蜃孕械叫０l(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
17、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。
18、學(xué)生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。 19、嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
20、不準(zhǔn)學(xué)生騎自行車上學(xué)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
21、學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全教育，不準(zhǔn)學(xué)生買其它食品食用，不食來歷不明的食品，學(xué)生中餐由學(xué)校統(tǒng)一免費(fèi)提供，學(xué)校供餐食品學(xué)生必須一次用完，不能帶出學(xué)�；蜃杂闪羧。粢蜻`反造成的一切事故由學(xué)生方自己負(fù)責(zé)。
22、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
23、學(xué)生在校外造成社會危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償;觸犯法律的，由公安部門依法處理。
此責(zé)任書自簽字之日生效至20xx年元月20日終止(由學(xué)校保存)。
校長(簽字)或蓋章： 學(xué)生家長： 班主任： 學(xué)生姓名：
20xx年3月1日
學(xué)生安全責(zé)任書14
貴家長：你好！
為保證你的孩子校外租房住宿時的.人身安全，學(xué)校特制定本責(zé)任書，請你及你的孩子認(rèn)真閱讀并按要求去做：
一、校外租房住宿學(xué)生需由家長(監(jiān)護(hù)人)陪伴照顧，不能讓學(xué)生在校外單獨(dú)租房。
二、家長(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常關(guān)心學(xué)生的食宿條件和安全管理設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題，及時向房東提出，并督促改進(jìn)，防止因管理不善引發(fā)安全事故。
三、家長(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常和房東、班主任取得聯(lián)系，及時反映學(xué)生在校外住宿動態(tài)，以便共同教育。
四、家長(監(jiān)護(hù)人)要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。
五、放學(xué)后按時回租住房，未經(jīng)家長允許不到同學(xué)家串門，或在校外逗留。
六、學(xué)生校外租房屬個人自愿行為，在租住期間，若出現(xiàn)安全責(zé)任由學(xué)生家長本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。
班級班主任簽字：
××中學(xué)
學(xué)生安全責(zé)任書15
為了確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全，明確責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)上級文件精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，特簽訂本安全責(zé)任書：
1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項(xiàng)工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制；校長對全校安全負(fù)總責(zé)，學(xué)校各部門負(fù)責(zé)人和工作人員對本部門的安全負(fù)責(zé)。學(xué)校與各班簽訂安全責(zé)任書。
2、學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行安全法紀(jì)教育，檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生法定第一監(jiān)護(hù)人的家長有責(zé)任教育子女遵紀(jì)守法，用《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《中小學(xué)生守則》來規(guī)范子女言行，做到家、校教育合一。
3、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，不做危險(xiǎn)性游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，上下樓梯不擁擠，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
4、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。
5、嚴(yán)禁教師體罰學(xué)生和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師相互本人負(fù)責(zé)；但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常批評教育，出現(xiàn)意外后果的，由學(xué)生方負(fù)責(zé)。
6、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
7、學(xué)生在校外造成社會危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償，觸犯法律的`由公安部門依法處理。
8、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)事故的，由肇事方負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁學(xué)生騎自行車，否則發(fā)生事故的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火和在教室內(nèi)點(diǎn)蠟燭、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等，一旦出現(xiàn)后果，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
10、禁止學(xué)生在學(xué)校內(nèi)吃零食，如因亂吃亂喝造成意外后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
11、學(xué)生在校內(nèi)，校方由責(zé)任保護(hù)其不受非法侵害，在校外遭受到不法侵害，由政府部門追究責(zé)任。
12、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負(fù)責(zé)，校方概不負(fù)責(zé)。
13、學(xué)生在校園活動中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任配合家長向保險(xiǎn)公司申請索賠。（指已參保學(xué)生）
14、凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)
15、學(xué)生身體健康發(fā)生異常情況，（曾有何病史，不便劇烈運(yùn)動）及時通知學(xué)校老師，以便共同管理，以免意外事故發(fā)生。
16、本責(zé)任書意一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字至學(xué)生畢業(yè)終止。
學(xué)校（蓋公章）___年級___班
校長（簽名）__________學(xué)生家長（簽名）__________
班主任（簽名）__________學(xué)生（簽名）__________
年月日
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