事故調查報告范文（通用18篇）
當某一情況或事件需要弄明白時，我們通常要進行專門的調查研究，一般會把調查結果匯集成一份調查報告。那么我們該怎么去寫調查報告呢？下面是小編幫大家整理的事故調查報告范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故調查報告 1
一、事故經過
20XX年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有：王xx(現(xiàn)場指揮)、馬xx、王xx(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
20XX年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理于xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的.，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
事故調查報告 2
X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相干規(guī)定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及XX部分組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經過、緣由和性質。
一、事故基本情況
此部份內容是事故調查中管理責任認定的事實根據(jù)，包括以下幾方面內容：
1、事故發(fā)生單位及相干責任單位的基本情況；
2、單位及相干職員資質情況；
3、事故點事發(fā)前的不安全狀態(tài)；
4、單位安全管理情況；
5、所在地政府及相干負有職責的部分的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經過及救濟情況
1、事故發(fā)生經過
客觀地描寫事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個進程。
重點描寫事故演化進程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴大的狀態(tài)；場所、設施、裝備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。
2、應急救濟情況
簡單從容事故應急救濟情況，如有必要也可簡單從容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經濟損失
1、傷亡職員情況
2、事故直接經濟損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質
1、事故發(fā)生的緣由
�。�1）直接緣由
主要從現(xiàn)場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
�。�2）間接緣由
主要從報告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監(jiān)管方面存在的缺陷。
2、事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任職員和單位的處理建議
1、建議移送司法機關處理的`責任職員；
2、建議給予黨紀和行政處罰的責任職員；
3、建議給予行政處罰的責任單位和責任職員；
4、建議依企業(yè)內部規(guī)章制度處理的責任職員。
責任職員的責任認定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務、分管業(yè)務、任職時間、違法違規(guī)事實（多條分號隔開）、負何種責任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。
責任單位的責任認定按以下模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的緣由，提出具有針對性、切實可行的避免類似事故發(fā)生的措施。應從管理、設備和職員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1、調查組的組建
包括兩項內容：
（1）調查組組建文件；
（2）調查組職員名單（表格），表格名為事故調查組職員名單，內容包括職員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2、故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實際情況把握。圖中要反映事故現(xiàn)場裝備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關裝備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和題名等要素。
3、事故直接經濟損失明細
4、事故傷亡職員情況
建議以表格情勢列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
事故調查報告 3
一、工傷事故調查報告
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
二、工傷事故調查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調查。
3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發(fā)生的.時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
6、寫出事故調查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
事故調查報告 4
一、事故基本情況
事故發(fā)生時間：xxx
1、事故地點：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
xxx
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的`安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規(guī)，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現(xiàn)場照片
事故調查報告 5
一、事故經過
20xx年4月28 日八點班12點30分左右，XX煤業(yè)有限公司井下高爆4#、5#開關均出現(xiàn)故障不能合閘現(xiàn)象，副隊長XXX得知情況后，立即帶維修電工XXX趕到現(xiàn)場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工XXX把井下供電倒為單回路運行，13點30分高爆4#、5#開關處理好并能正常合閘，此時由于怕影響生產，井下還沒有恢復雙回路運行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長XXX安排四點班跟班電工XXX接班后將井下供電恢復為雙回路運行。XXX到達中央變電所后，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開關，導致1#KBZ-630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，XXX立即將1#KBZ-630低壓開關合閘，井下恢復了供電，后來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙回路高壓均失電，地面變電所雙回路高壓均失電，查明后是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響XX煤業(yè)井上下所有動力設備停止運行，通風設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業(yè)務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能。
2、跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防范措施 為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重復發(fā)生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統(tǒng)不熟悉，供電線路模糊不清，職工業(yè)務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統(tǒng)技能，導致誤操作。
2、責任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發(fā)生，對跟班xxx電工進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業(yè)務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統(tǒng)管理制度。
4、事故制定的`切實可行的整改措施未落實不放過 加強電氣設備管理，消除不安隱患，加強對井下各臺設備的保護試驗制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程序，認真檢查開源煤業(yè)供電系統(tǒng)井上下設備，發(fā)現(xiàn)隱患，及時處理。
事故調查報告 6
一、發(fā)生經過
1、日期：20xx年xx月xx日
2、時間：上午6時30分
3、地點：深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述：xx樓頂14號冷卻塔的木質結構塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報，并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議，安排人員進行搶修，清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一�？照{系統(tǒng)的正常供應和運作沒有受到影響。
我們已與HVC（4）進行詳細討論，并制定具體措施，加強對保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設巡視點。
三、調查結果
夜間13時至早上7時，xx一般無需使用水冷卻裝置，因而其相關冷卻塔也不必運轉。
操作員一般會關掉樓頂配電間內的配電板（見附錄二的啟動電路圖）。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開關調至“關”的位置，就會使主電源接觸點打開，對外的電線和設備便會斷電。
附錄三中的'照片可以說明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內部仍然清潔，而表面似乎嚴重燒壞。這表明，起火原因很可能來自外部，而不是由內部的電路設備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實，照片上顯示了冷卻塔內部控制器和開關設備的情況。
我們曾懷疑事故由雷電引起，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因為大樓完全受到避雷裝置的保護，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結論
根據(jù)上述調查結果，我們的結論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質結構部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門的意見，樓頂所有出口處均應安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外，我們還認為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿O有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長遠來說，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒有木質結構部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
六、調查組成員簽名
xxx事故調查組成員名單
姓名
工作單位
職務
調查組
職務
調查組
成員簽字
事故調查報告 7
20XX年4月1日，17時40左右寧波市華宇鄉(xiāng)辦煤礦發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬元（時值）。事故發(fā)生后，由主管部門會同省勞動行政主管部門、公安部門、監(jiān)察部門和工會組成事故調查組，企業(yè)所在地的地（州、市）、縣（市、區(qū)、特區(qū)）勞動行政主管部門、監(jiān)察部門、公安部門、工會派員參加，赴事故現(xiàn)場勘察，指導處理善后事故，組成事故調查組，對事故開展了調節(jié)檢查工作，現(xiàn)將事故調查結果報告如下。
一、事故工程概況
華宇鄉(xiāng)辦煤礦。設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業(yè)人員無證上崗。三違現(xiàn)象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業(yè)任務和人員安排沒有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。
二、事故發(fā)生經過
20XX年4月1日，早8時30分煤礦停電，使用柴油發(fā)電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產。XX時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。
三、事故的原因分析
�、逯苯釉�
⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；
⑶井下管理混亂，以致在電存放不當?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電引腳線，引起爆炸（即點火源），導致此次事故。
㈡間接原因
�、旁摰V礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產；當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門有責任；
�、圃摰V安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：
�、侔踩芾碇贫葲]有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； ②三違現(xiàn)象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等；
�、劬挛锪戏胖没靵y，瓦斯檢測員空班漏檢；
�、茉摰V從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。
四、事故的責任劃分
由于該煤礦違規(guī)運行，違法操作。安全生產方面設備不健全等原因，造成事故的發(fā)生。
�、鸥鶕�(jù)《安全生產法》第77條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究當?shù)匕踩a監(jiān)督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任；
⑵根據(jù)《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦主要負責人的.法律責任；
�、歉鶕�(jù)《安全生產法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實、情節(jié)，追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任；
�、雀鶕�(jù)《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。
五、事故的防范措施
�、虐踩a監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦；
⑵ 安全生產監(jiān)督管理部門應按照有關法律、法規(guī)，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產條件時，不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。
�、前凑沼嘘P規(guī)定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴格執(zhí)行；
�、劝凑沼嘘P規(guī)定要求，加強主要負責人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓。
�、山逃髫撠熑藰淞ⅰ耙匀藶楸尽笨茖W發(fā)展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。
⑹工廠應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，在開工前具備安全生產條件，并經有關部門批準后，方可從事生產。
�、斯S應按照有關法律法規(guī)標準規(guī)定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業(yè)人員的安全素質。
六、處理意見
�、艌�(zhí)行對事故有關責任人員的行政處分，追究其有關人員的法律責任 ⑵組織防范措施的實施；
⑶做好事故的善后處理工作。
⑷由市安監(jiān)局對本起事故調查結果和其他事宜進行通報
事故調查報告 8
一、事故基本情況
事故發(fā)生時間：
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地點：八面通工地機房
2、事故類別：
3、事故原因：20xx年11月19日上午8:40鄭金生在機房通道側從垂直通道門墜落至下一層
4、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
11月19日8時40分，八面通施工現(xiàn)場工人鄭金生和于士偉一組從室外往7層機房搬運主機底部組件的槽鋼，重約35KG，二人一次一人一件搬運。在往機房平臺搬運時，于士偉在平臺往往上拽，鄭金生在平臺下往上抬，鄭金生在往上抬舉過程中，左腳踩到機房垂直通道的門上。（該門是從機房平臺下方垂直向下開啟的，約500*700mm大）
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍�
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的'安全管理人員，安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現(xiàn)場照片事故調查組xxxx年xx月xx日
事故調查報告 9
20xx年xx月xx日x時許，x市x職業(yè)培訓學校發(fā)生火災，無人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國消防法》《x省消防條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，x市人民政府組成“5、18"火災事故調查組開展事故調查工作，現(xiàn)將情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
x市x職業(yè)培訓學校為民辦學校，負責人x，辦學類型為計算機操作員、焊工、車工，發(fā)證機關是——市勞動和社會保障局（批準文號為——勞社技[2005]4號，有效期2007年7月1日——2008年12月31日）。該校位于x路2789號，路西臨街樓房，南北走向，建筑屬二級耐火建筑。該校辦學場所系租賃，出租單位是x市東郊供銷社。東郊供銷社建筑用途及分布：一樓為門面房分別承包給6個商戶，二樓至四樓及五樓一半被x培訓學校租用，二樓為車床操作間、儲藏室、辦公室、電教室，三樓為焊工操作間和教職工、學生宿舍，四樓及五樓一半為教職工、學生宿舍，五樓另一半為東郊供銷社辦公室。東郊供銷社法定代表人x，經濟性質是集體所有制，經營方式為批發(fā)、零售，經營范圍是百貨、農業(yè)生產資料、土產、日雜、糖酒、紡織品、五交化、民用建材（經營范圍沒有場地租賃）。
二、事故發(fā)生經過和事故救援情況
5月18日22時許住在三樓的培訓學校職工———剛躺下準備睡覺，聞到有煙味就穿上衣服下到二樓車床操作間查看，推開操作間門發(fā)現(xiàn)有火光和濃煙后，立即上三樓叫司機和學生并到一樓讓值班人員把大門打開，讓人員到臨近消防一中隊報警。當時樓上共有師生26名，聽到呼喊后有部分師生跑到樓下。x市消防一中隊接到哨兵報警后，立即出動水罐車三輛、搶險救援車一輛，官兵22人趕往現(xiàn)場。22時33分，經過15分鐘緊張有序的搶救，剩余被困人員被安全營救，23時10分，火勢被完全撲滅。
經調查，著火部位位于車床操作間東北角的木質隔斷墻，該操作間北墻靠東側擺放有木質柜子一個，木質柜子西側有一木質門，靠操作間東墻有木質儲物柜12排、靠儲物柜停放有一輛自行車、操作間靠南墻自東向西有5個臺式車床、靠操作間北墻有2個臺式鉆床和4個臺虎鉗。此次火災過火面積20余平方米，其中儲物柜燒毀2排、木質柜子部分炭化、木質隔斷已完全炭化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故未造成人員傷亡，直接經濟損失600元。
四、事故發(fā)生的原因
經詢問單位當事人和現(xiàn)場勘查，該火災系電路老化發(fā)生短路起熱，引燃木質隔斷而發(fā)生的。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
�。ㄒ唬﹩挝回熑�
1、x市x職業(yè)培訓學校，其教學需要的實習操作場所、食宿場所不能滿足消防安全有關規(guī)定。建議勞動和社會保障部門根據(jù)《民辦職業(yè)培訓學校設置標準》，吊銷其民辦學校辦學許可證。
2、東郊供銷社超范圍經營，將場地租賃給不具備安全條件的生產經營單位和個人，形成“三合一”場所。同時該單位沒有按照《安全生產法》第四十一條的要求對承租其場所的生產經營單位和個人的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調管理。建議魏都區(qū)政府對其單位相關責任人進行處理。
�。ǘ┯嘘P人員責任
1、xX，作為x市x職業(yè)培訓學校負責人，負責學校全面工作，沒有認真履行職責，忽視學校消防安全管理，重經營輕安全，未落實消防安全責任。根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國刑法》和《河南省消防條例》的規(guī)定，——對此火災事故負有領導責任。根據(jù)《———省消防條例》第50條，對其予以行政拘留3日處罰（已執(zhí)行）。
2、xX，男，漢族。20xx年10月至今，任x區(qū)文會辦事處安監(jiān)站站長，負責轄區(qū)辦事處轄區(qū)內生產、經營單位隱患排查和安全生產工作。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查，并給予誡勉談話。
3、xX，男，回族。20xx年12月至今，任x區(qū)文會辦事處副主任（正科級），20xx年7月至今分管安全生產監(jiān)督管理站。對事故應負重要領導責任，建議責令其作出書面檢查。
4、xX，男，漢族。20xx年2月至今，任x市勞動保障局職業(yè)技能開發(fā)科負責人（副科級）。對事故應負領導責任，建議責令其作出書面檢查。
六、事故教訓
這次火災事故的發(fā)生并非偶然，我們必須認真汲取事故教訓：
一是各級領導、各有關部門在貫徹“安全第一、預防為主”的方針中，還存在一定的差距，在實際工作中未把“預防”放在第一位，在切實消除各種事故隱患，扎扎實實做好各項基礎工作中還存在薄弱環(huán)節(jié)。二是一些單位在工作中，沒有牢牢樹立“安全第一”的思想，安全工作沒有落到實處，忽視安全，片面追求經濟效益，違反國家有關法規(guī)，現(xiàn)場管理混亂，管理不到位，事故隱患仍然很多。三是———市——職業(yè)培訓學校作為安全生產的主體，安全生產責任制不落實，管理制度不完善，對存在的事故隱患沒有及時整改，沒有制定各種事故的'防范措施，員工缺乏安全知識，安全教育不夠。四是各級的安全教育不夠。近年來，盡管政府有關部門每年都開展“安全生產月”、“119”消防宣傳日等各種安全宣傳活動，但從多次發(fā)生火災事故來看，都存在企業(yè)員工消防安全意識差，缺乏安全基本常識，不會正確使用安全設施、設備，逃生和自救能力差等問題。
七、事故防范措施
這起事故雖未造成人員傷亡和重大經濟損失，但教訓十分深刻，如果發(fā)現(xiàn)和救援不及時，勢必釀成重大消防事故。為防止同類事故的再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改建議：
（—）各單位要吸取此次事故的教訓，健全和落實防火安全責任制，防止類似事故再次發(fā)生。同時，要求各單位做好安全生產常識宣傳教育，提高全體市民安全防范意識。
�。ǘ└骺h（市、區(qū)）人民政府、各部門要結合隱患排查和百日安全督查，督促學校、旅游、文化娛樂、商場、賓館、高層樓宇等人員密集場重點開展“三合一”、“四合一”等消防安全隱患排查和專項整治工作，切實消除上述場所和企業(yè)中存在的火險隱患。
�。ㄈ﹦趧雍蜕鐣Ｕ喜块T要根據(jù)《民辦職業(yè)培訓學校設置標準》嚴格民辦學校許可證審批手續(xù)。同時，按照《xX市火災隱患排查治理工作實施方案》，對由本部門頒發(fā)辦民辦學校許可證的單位，進行一次全面消防隱患排查，對排查出的隱患要及時消除，不能滿足消防安全條件的，堅決給予取締。
�。ㄋ模┕蚕啦块T要繼續(xù)深入開展“三合一”、“四合一”消防安全隱患排查治理工作，以車站、商場、市場、賓館、飯店、歌廳、劇院、醫(yī)院、學校、網吧、廟宇、教堂、易燃易爆單位和場所為重點，集中力量搞好火災高發(fā)時段、防范薄弱時段的執(zhí)法檢查和夜間突擊檢查，從嚴從細，不留死角。
事故調查報告 10
一、事件描述
X月X日上午10點30分左右，公司生產車間發(fā)生一起意外事故，一名工人因被機械設備夾住受傷。經急救后送往醫(yī)院治療，目前傷情穩(wěn)定。
二、事故調查過程
1、現(xiàn)場勘查
事故發(fā)生地點為生產車間內，現(xiàn)場保護措施完善，該機械設備為鉗工床，對應的機械控制按鈕均在機器的正面位置便于操作，附近沒有雜物、垃圾等影響現(xiàn)場安全。經現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)該工人在鉗工床旁邊進行操作時，手臂誤入鉗工床內，導致夾住。
2、相關人員詢問
通過對現(xiàn)場工作人員的詢問，得知該工人是在操作機器時手臂誤入，而且該工人平時工作認真負責，具有一定的經驗，但當時工作繁忙，同時也存在一定的疏忽。
3、事故分析
鉗工床屬于機械設備，操作時需要極其謹慎小心，避免誤操作。該工人因繁忙和疏忽，沒有注意到機器的'旋轉狀態(tài)，導致手臂誤入。根據(jù)現(xiàn)場勘查和相關人員詢問得出，該事故屬于工作人員自身的疏忽和失誤所造成。
三、原因分析和處理措施
1、加強安全意識教育
針對此次事故，應當對公司的全體員工進行安全意識教育，明確標準規(guī)范，規(guī)范化操作流程，降低安全隱患，防范事故的發(fā)生。
2、安全檢查
對于生產車間內的機械設備，應當定期進行檢查和維修，尤其是對于安全設備應當高度重視，確保各項安全措施的有效性，避免事故的發(fā)生。
3、工作安排
針對繁忙工作時可能存在的疏忽和失誤，應當合理安排工作時間和工作量，避免因為工作壓力過大而導致安全意識的降低。
四、總結和建議
此次事故是由工作人員自身疏忽和失誤所導致的，應加強安全意識教育，堅持安全第一的原則，對于機械設備應定期進行檢查和維修，避免設備問題導致的事故發(fā)生。通過此次事故的調查處理，公司可以進一步完善安全管理制度，提高安全意識和操作規(guī)范化，防范事故的發(fā)生。
事故調查報告 11
5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，導致后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，導致沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力急救無效死亡。 12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院急救，不懂得與否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同步安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場，全面展開了"54"安全事故的調查工作和藹后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，通過現(xiàn)場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司多種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故狀況已基本調查清晰，現(xiàn)將事故調查狀況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景狀況
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工公司，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的通過
5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊，就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未解決穩(wěn)當，導致后車門下落，擊打到下磚的'沙爾哈頭部，導致頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力急救，由于傷勢較重，急救無效死亡。同步報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故導致的人員傷亡和經濟損失
"54"事故導致一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故導致的經濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的因素和事故性質
根據(jù)《生產安全事故和調查解決條例》的規(guī)定和《公司職工傷亡事故分析規(guī)劃》的規(guī)定，"54"安全生產事故發(fā)生的因素如下：
一、直接因素
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違背操作程序，違背勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，導致后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接因素
1、寧蒗縣建設局對該建筑公司監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺少必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺少自我保護意識，這是導致事故的本源所在。
三、事故性質
通過調查、取證后認定：5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)導致的安全生產責任事故。
四、事故責任的認定及對事故負責人的懲罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在本次事故中負次要責任，根據(jù)《安全生產違法行為行政懲罰措施》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違背勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，導致生產安全事故，負事故的重要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其懲罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承當，不再對其進行懲罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
六、事故防備措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工公司的監(jiān)管力度，結合"全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動"對建筑施工行公司業(yè)現(xiàn)場管理混亂、公司從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重等現(xiàn)狀，進行一次清理和整頓，嚴肅打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕"54"事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、"54"事故的發(fā)生，暴露了該公司對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對"54"事故的認真分析，特提出如下整治建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規(guī)章制度;
(3)把安全生產責任貫徹到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促貫徹。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
事故調查報告 12
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定、張開其、魏德宣、向國全、楊正7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防范措施，明確了分工，由放員周其森、押運員王定負責到庫房領取炸材：其余5人到磧頭作業(yè)，18：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業(yè)。
首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然后布置沉底板眼，19：40眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設好戒，放員周其森開始裝、聯(lián)線、放，于19：50放作業(yè)完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其余人員在后面負責監(jiān)護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長、寬、厚度的塊砂砸傷楊正的腰椎。事故發(fā)生后，班組人員立即匯報調度室，并扶送傷員出井，安監(jiān)科立即下井堪查現(xiàn)場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫(yī)院治療。
一、事故發(fā)生原因
1、楊正安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監(jiān)護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。
二、事故責任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現(xiàn)場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規(guī)定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。
4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。
5、安監(jiān)科長王芝云、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。
7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規(guī)定罰款500元，并支付傷者一個月傷假。
8、瓦檢員李成榮現(xiàn)場監(jiān)督不力，按照目標責任相關規(guī)定罰款100元。
三、事故防范措施
1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的'安全意識和作技能。
2、加強頂板管理，嚴格使用前探梁，嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。
3、加強掘進工作面現(xiàn)場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業(yè)規(guī)程規(guī)定。嚴禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。
事故調查報告 13
20xx年8月24日上午10：35，通城縣玉立花園物業(yè)科員工習秋生在外出做客途經灘上路時，發(fā)現(xiàn)道路南側一積水處有很多氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，及時通知我公司人員至現(xiàn)場后確認有天然氣泄漏。公司在第一時間啟動應急預案，并隨即組織開展應急搶修工作，至8月24日14：04，應急搶修作業(yè)結束，該段線路恢復供氣。本次天然氣泄漏事故沒有造成人員傷害和設備損壞，安全生產部根據(jù)公司《事故應急處置預案》、《燃氣管網巡線制度》有關規(guī)定，對事故調查如下：
一、基本情景
�。ㄒ唬╉椖拷ㄔO及投產情景
中壓管網灘上路段，工程項目建設單位為原通城縣玉能天然氣有限職責公司（以下簡稱“玉能天然氣”），施工單位為荊門宏圖燃氣工程有限公司（以下簡稱“荊門宏圖”），管材生產廠家為湖北鐘格塑料管有限公司（以下簡稱“鐘格塑料”）。
中壓管網灘上路段原有規(guī)模為de63燃氣PE管，自20xx年建成投產后，因無法滿足湖北玉立砂帶集團股份有限公司（以下簡稱“玉立公司”）工廠用氣需求，后于20xx年實施擴容整改，擴容后選用de110，SDR11型PE80燃氣管，項目由管材廠家鐘格塑料負責施工。
�。ǘ┥a運行管理
20xx年中壓管網灘上路段擴容通氣運行后，初期由玉能天然氣負責運行維護，于20xx年4月28日移交與我公司安全生產部負責運行管理，并由維搶隊具體開展管道保護工作。
（三）環(huán)境情景
中壓管網灘上路段天然氣泄漏事故當天為小雨天氣，泄漏點及管道沿線均為路邊荒地，臨近道路行經人車較少，道路兩側為玉立公司辦公、生產場所，泄漏發(fā)生后周邊無人員作業(yè)、逗留。
二、泄漏事件發(fā)生及應急處置經過
20xx年8月24日10：35，通城縣玉立花園物業(yè)科員工習秋生在外出做客途經灘上路時，發(fā)現(xiàn)據(jù)我公司YL-3#閥門下游100米處一積水坑有很多氣泡溢出并伴隨有刺激性味道，認為可能發(fā)生天然氣泄漏，便及時趕往公司CNG站報告險情。
10：40，發(fā)現(xiàn)人習秋生到達CNG站向站內負責人張曉綱通報現(xiàn)場情景，張曉綱向當班值班員舒升布置工作后乘坐發(fā)
現(xiàn)人摩托車前往疑似泄漏點。
10：44，張曉綱到達疑似泄露現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)該處積水較深，且有很多氣泡均勻持續(xù)溢出，并伴隨有強烈的疑似燃氣味道，初步確定該處發(fā)生天然氣泄漏，并撤至安全區(qū)域后經過手機向公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐通報現(xiàn)場情景。
10：46，張曉綱與維搶隊技術負責人杜四偉取得聯(lián)系，確認該路段有天然氣管道行經，杜四偉前往實地確認。
10：49，杜四偉到達現(xiàn)場，確認疑似泄漏點為天然氣管道埋設位置，現(xiàn)場人員開始行人疏散并利用摩托車封鎖道路。
10：50，張曉綱通知舒升關掉站內減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，關掉主備路二級調壓后蝶閥TC-BUV11118，確認TC-BUV11128處于關掉狀態(tài)。
10：53，站內各涉及閥門完成關掉操作，撬內流量計讀數(shù)為流速0Nm3h，底數(shù)614844.771Nm3，日量212.77Nm3，壓力218.0Kpa，溫度26.6℃。
11：08，公司應急指揮中心辦公室主任蘆璐帶領各應急小組成員到達事故現(xiàn)場，確認發(fā)生三級突發(fā)事故，指令啟動站（隊）級應急預案，各小組立即按照各自應急處置職責開始現(xiàn)場工作。
11：09，公司應急指揮中心成員高友智到達事故現(xiàn)場。
11：10，蘆璐指令關掉上游閥門YL-3#，下游閥門YL-5#，并經過現(xiàn)場漏點將管內天然氣進行放空。11：11，蘆璐通知泰安市岱峰管道工程有限公司通城項目部（以下簡稱“岱峰項目部”）參與事故處置支援。
11：23，蘆璐將現(xiàn)場情景及應急處理方案經過電話向公司應急指揮中心副總指揮陳波匯報，取得作業(yè)許可意見。
11：25，岱峰項目部支援人員共兩人攜帶維搶修設備、機具到達現(xiàn)場。
11：30，應急指揮部指令后勤供應保障組清點事故處置材料是否齊全，經張瑋確認，公司材料倉庫內無de110電熔套筒庫存。蘆璐指令張瑋前往中國南海工程有限公司通城項目部（以下簡稱“南海項目部”）調撥de110電熔套筒兩只，PE100，SDR17.6型de110管材600mm。
11：40，現(xiàn)場泄漏處氣泡逐步減少，直至消除，放空作業(yè)結束。
11：42，岱峰項目部人員進入警戒區(qū)域，砌筑泄漏點高處擋水壩，減少雨水順地勢繼續(xù)流入。
11：45，現(xiàn)場使用潛水泵排空坑內積水。
11：50，岱峰項目部人員使用防爆鍬清理壓放在泄漏點上方的大石塊與木板，開始挖掘作業(yè)坑。
12：24，蘆璐指令CNG站開啟站內減壓撬流量計前蝶閥TC-BUV11211，開啟主備路二級調壓后蝶閥
TC-BUV11118，正常向外供氣。
13：10，作業(yè)坑挖掘完畢，現(xiàn)場使用清水對PE管表面進行清潔。
13：12，使用手工鋸將泄漏段管段鋸下，泄漏點為兩處使用農具耕地時造成的.破壞孔，并使用電熔套筒將新管段與主管線通電熔接。
13：30，電熔焊接結束，天然冷卻完成。
13：35，輕微開啟上游閥門YL-3#，管線置于積水中無氣體溢出，檢漏情景正常。
13：39，全部開啟上游閥門YL-3#，開啟下游閥門下游閥門YL-5#，啟動現(xiàn)場作業(yè)坑的回填。
13：56，回填作業(yè)結束，現(xiàn)場搶險作業(yè)組人員再次對地表進行天然氣檢測，沒有發(fā)現(xiàn)泄漏情景。
14：04，蘆璐將現(xiàn)場情景向陳總匯報，指令應急預案終止，現(xiàn)場恢復正常生產。
三、事故認定
依據(jù)公司《事故應急處置預案》關于事故分類的劃分標準和調查事實，現(xiàn)場應急搶修作業(yè)期間，正值玉立公司廠區(qū)休息，未造成停輸事故，且未發(fā)生人員傷害和其他設備損壞。
由此，20xx年8月24日天然氣泄漏事故為周邊居民在管道上方使用鋒利農具進行土地開墾導致的一般安全生產事故。
事故調查報告 14
事故發(fā)生時間：
20xx年4月21日凌晨
事故地點：
主井井口
事故經過：
20xx年4月21日凌晨主井口著火，2:20分發(fā)現(xiàn)火情時,西面塔衣中部有1.5m見方著火面,因氣候干燥、風力大、塔衣又屬易燃化纖物，所以很快引起西側塔衣的全面燃燒及圍墻外電纜大面積著火。
電纜著火后引起開關跳閘，吊泵斷電停運。潛水泵電源開關跳閘。施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復排水。
早7:00通知工程部,工程部人員趕到現(xiàn)場時。施工單位在做現(xiàn)場清理工作。圍墻根部電纜絕緣均已燒毀，堆積部分電纜未發(fā)現(xiàn)短路跡象,電纜芯線無過載痕跡。
事故原因分析：
當時下井電纜有三根。
一、吊泵電源：電纜標注型號：VV-3×70+1×35電纜長度720m，其中井下120m，地面600m盤8字堆放，8字長4m、寬1m。電壓等級660V,井下吊泵功率150kw，額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續(xù)運轉20小時，運轉正常。事故發(fā)生后對電纜線徑實測，線徑不足50m㎡。滅火后將原VV-3×70+1×35電纜復用一部分給吊泵供電，吊泵正常運轉，說明吊泵是好的。
存在問題：
1、電纜線徑不足，容易過載發(fā)熱；
2、電纜選型不合適，用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜；
3、VV型普通電力電纜電纜不適用于移動電器設備，在搶險時電纜過度彎曲會造成內部絕緣損傷，塑料絕緣破壞，出現(xiàn)局部弧光放電現(xiàn)象；
4、電纜堆放不合適，會產生渦流發(fā)熱、或因散熱不良造成局部發(fā)熱。
5、部分電纜被塔衣覆蓋，散熱不良。
二、潛水泵電源：電纜型號：U－3×25+1×16，電壓等級380V,負荷7.5kw潛水泵，電纜截面足夠，發(fā)熱量不大。
三、信號電纜：不帶負荷，屬空載狀態(tài)。
四、不排除外因火的可能性。
事故教訓：
本次火災事故造成VV型電力電纜600m、信號電纜、部分礦用電纜嚴重損毀，雖未造成人員傷害，但事故的'性質很嚴重。根據(jù)事故處理“四不放過”原則，要求施工單位就此事故引以為戒，結合安監(jiān)局的檢查時所提出的問題，制定整改措施，強化安全管理。
防范措施：
1、下井電纜必須采用礦用電纜；
2、電纜的堆放必須符合規(guī)程要求；
3、對電氣設備加強監(jiān)管，提高防火意識；
4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。
事故調查報告 15
20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業(yè)周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。
事故發(fā)生后，國家安監(jiān)總局及市、區(qū)領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監(jiān)部門落實領導指示精神，徹查事故。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規(guī)定，根據(jù)區(qū)、區(qū)政府的指示，20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加，依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村，企業(yè)類型為有限責任公司，注冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業(yè)自產產品的出口業(yè)務和本企業(yè)所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業(yè)務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
(二)生產工藝流程
發(fā)生事故的車間主要產品為液體黃R，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。
操作規(guī)程：
首先用水調制片堿形成水溶液并加入應罐中，然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入應罐進行縮合應，期間用冷卻水對應罐進行冷卻并啟動攪拌，縮合應結束后往應罐中加入濃硫酸進行中和應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續(xù)用冷卻水對應罐進行降溫，要求滴加完濃硫酸后應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理：
對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統(tǒng)組成，應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入氣中。
二、事故發(fā)生經過及應急救援情況
(一)事故發(fā)生經過
20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發(fā)現(xiàn)應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現(xiàn)場煙氣濃度，人員無法靠近應罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發(fā)現(xiàn)該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置并往應罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為應罐降溫，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因應罐為常壓敞口式，致使分解產生的量三氧化硫煙氣從應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區(qū)應急指揮中心接報后立即上報區(qū)領導，區(qū)領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區(qū)領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書長曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、、消防、應急和中塘鎮(zhèn)黨、鎮(zhèn)政府等部門的負責同志立即趕赴現(xiàn)場進行處置，助受影響群眾到醫(yī)院進行檢查診治�，F(xiàn)場已責令企業(yè)停產整改，中塘鎮(zhèn)黨、政府妥善進行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。
(二)直接經濟損失
截至目前，事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》 GB6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
員工違章操作，設備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導致應罐應劇烈，產生量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。
(二)間接原因
xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓不到位。
xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日�？煽窟\行，只有當設備發(fā)生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。
xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規(guī)程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發(fā)事件束手無策。
xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。
(三)事故性質
經調查認定，xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)事故責任單位的責任認定及處理建議
xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很漏洞。對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，導致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程，不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的.安全操作規(guī)程，沒有向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規(guī)定，處以35萬元罰款。
(二)事故責任人員的責任認定及處理建議
xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規(guī)定，處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規(guī)程操作，生產期間擅離職守，導致事故發(fā)生，并造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認真落實企業(yè)安全生產主體責任
xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監(jiān)部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注，將應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態(tài)的電流表，實時顯示引風機工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報警系統(tǒng);建立設備日常巡查制度，及時發(fā)現(xiàn)隱患及時排除，確保設備完好率。
同時，該企業(yè)已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企沂安全水平。
(二)認真落實屬地安全生產監(jiān)管責任
東河筒村會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。
事故調查報告 16
一、安全事故報告的基本要素
無論是企業(yè)還是個人，發(fā)生安全事故后及時向有關部門進行報告是必須要做到的一件事情。對于安全事故的報告，其基本要素包括：
1、事件基本信息：講述事故的發(fā)生時間、地點、發(fā)生原因等重要信息；
2、事故影響情況：講述事故對企業(yè)或個人生產、經營、人員傷亡及其它相關影響的詳細情況；
3、現(xiàn)場處理情況：講述現(xiàn)場處理事故的人員、處理方法及資源投入等情況；
4、事故反思及處理建議：對事故進行分析、反思并提出改善意見。
二、安全生產事故調查報告的寫作流程
安全生產事故調查報告一般由調查報告書、筆錄、鑒定報告、處理建議和事故圖、事故照片等附件構成。下面對其寫作流程進行一一敘述。
1、調查報告書
調查報告書是安全生產事故調查報告的主體，其一般由五個部分組成：
1.1 事故基本情況
在此部分中需要概述事故的時間、地點、人員傷亡情況、經濟損失和事故性質等基本情況，尤其是需要提供詳細的事故現(xiàn)場描述和現(xiàn)場照片。
1.2 事故原因分析
在此部分中需要分析事故的直接和間接原因，同時也要結合實際情況提出相應的改進措施。
1.3 事故責任認定
在此部分中需要根據(jù)事故的原因和責任構成，對事故責任進行認定，并進一步說明事故損失的.具體承擔方。
1.4 事故處理建議
在此部分中要結合事故原因和認定的責任，提出具體的處理建議，包括事故處理的程序和方法，以及責任的追究等。
1.5 防范措施
在此部分中要提出相應的防范措施，并列出相關的經濟、技術和管理措施，以保證事故不再發(fā)生。
2、筆錄
在調查的過程中需要記錄當事人的口頭陳述和筆錄，這些記錄應該是詳實準確的，對事故過程和原因的了解非常重要。
3、鑒定報告
鑒定報告包括實驗和鑒定報告，前者主要是對相關物品和現(xiàn)場進行檢驗，后者則是對事故原因的鑒定和分析。鑒定報告應該由有關專家進行。
4、處理建議
此部分應該是與調查報告書中事故處理建議一致的。
5、附件
附件應該包括事故的照片、圖紙和處理措施等。
三、安全生產事故調查報告的注意事項
1、事故報告應該及時、準確，尤其要注意描述實際情況。
2、在寫調查報告時，一定要注意論證過程的合法性和嚴密性。
3、對于事故的原因分析和處理建議，應該結合實際情況加以論述，盡量做到合理化和可行性。
4、在事故責任認定時，需要進行客觀嚴謹?shù)呐袛�，認真填寫有關責任人的信息，必要時需要進行調查證據(jù)的保留。
5、在附件的寫作方面，需要注意照片的拍攝質量和角度，以及圖紙的準確性和完整性。
事故調查報告 17
20xx年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災，事故導致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經濟損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質監(jiān)局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、企業(yè)基本情況
�。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r
1.江蘇德橋倉儲有限公司
�。�1）建設情況：該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設，其中：一期于20xx年11月開工，建設立式儲罐42只及輔助設施，儲罐總容量約12.6萬立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續(xù)建和二期先后開工，建設立式儲罐82只、球罐21只及相關輔助設施，儲罐總容量約45.7萬立方米，于20xx年11月竣工。
�。�2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個罐區(qū)，共有11組罐組�，F(xiàn)有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區(qū)內還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關輔助設施。
�。�3）事故交換站情況：2號交換站位于24罐組圍堰北側，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結構，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉站。交換站有發(fā)車泵36臺，發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車臺，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內24根金屬軟管進行轉接。
交換站內周邊及管道下方設有地溝，用于收集管道轉接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內污水直接排入交換站東南角的'污水井，再泵入污水處理站。
2.華東建設安裝有限公司
華東建設安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。
�。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng)，甲醇需通過倒罐發(fā)車，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯(lián)系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態(tài)化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。
�。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前，2號交換站內存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作，并將位于2號交換站內東側2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業(yè)許可證》，焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監(jiān)火。
4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時，2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經過和救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經過
4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時左右，許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。
4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時13分左右，許雷繼續(xù)對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。
�。ǘ⿷本仍闆r
1.應急處置情況。
事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火；9時15分，現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場人員撤出2號交換站；
9時16分開始，現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區(qū)關閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關閉閥門，人員就撤出24罐區(qū)。
9時16分，中控室逐一關閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統(tǒng)顯示關閉不成功。9時17分，中控室逐一關閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。
9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。
2.應急救援情況
9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支�；穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。
14時，德橋公司組織人員進入罐區(qū)，先后關閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。
18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。
23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。
23日2時04分，歷時近17個小時，現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質
�。ㄒ唬┦鹿手苯釉�
德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業(yè)，切割時產生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故間接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應急處置不當。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動火作業(yè)。
(2)事故初期應急處置不當�，F(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業(yè)前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理，消除生產安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。20xx年3月，2號交換站曾因動火作業(yè)產生火情。
(5)公司主要負責人未切實履行安全生產管理職責。德橋公司總經理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理，及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施，對作業(yè)人員進行安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經濟開發(fā)區(qū)對安全生產工作部署落實不到位。
靖江經濟開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū)，按照《省政府關于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產監(jiān)管監(jiān)察能力建設的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕137號）的要求，應當配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經濟開發(fā)區(qū)管委會只在經發(fā)局內
事故調查報告 18
一、工程名稱：
慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)
二、施工單位：
浙江中侖建設有限公司
三、事故過程：XX年3月29日上午9時20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網燒毀。事故發(fā)生后，項目部管理人員在葉經理組織帶領下，第一時間趕往事故現(xiàn)場，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類別及性質：
根據(jù)現(xiàn)場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場分析，以及當天作業(yè)內容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時未設置防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由于當時風力較大是起火的間接原因。
六、對事故相關責任人的.處理：
1、對電焊作業(yè)人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現(xiàn)場安全規(guī)章制度和技術交底，按照正確的安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)。
2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2、在進行下一步作業(yè)前，先有針對性的對其作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全技術交底。
3、加強現(xiàn)場安全巡查及監(jiān)督力度，嚴禁存在隱患作業(yè)。
【事故調查報告】相關文章：
事故調查報告04-15
事故調查報告01-09
事故調查報告04-15
關于安全事故報告及事故調查報告02-12
事故調查報告范本02-14
工程事故調查報告01-12
設備事故調查報告01-20
關于事故調查報告04-27
設備事故調查報告03-26
事故調查報告范文06-26