二0一0年定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作總結(jié)

　　2010年定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作經(jīng)過(guò)醫(yī)保雙方的密切合作，取得了可喜的成績(jī)。現(xiàn)將過(guò)往一年來(lái)的點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作總結(jié)匯報(bào)如下：

　　一、 定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理基本情況及數(shù)據(jù)分析

　　2010年錦州市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作，一方面在全面梳理四年多來(lái)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作的基礎(chǔ)上，認(rèn)真抓好市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理的鞏固進(jìn)步工作，積極加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院的溝通與聯(lián)系，真正落實(shí)好醫(yī)保雙方合同協(xié)議所賦予的工作職責(zé)，使定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理的作用逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)保合作關(guān)系逐漸改善。醫(yī)院對(duì)商�；颊叻�務(wù)意識(shí)逐漸提升。另一方面在四縣一區(qū)實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理，在四縣一區(qū)增設(shè)了12家定點(diǎn)醫(yī)院，完成了全市定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。

　　2010年通過(guò)對(duì)25家產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我們共為醫(yī)院送往名患者，（其中住院患者6338人，門診患者4509人。）發(fā)生醫(yī)療用度共計(jì)5016.56萬(wàn)元（其中住院用度4722.64萬(wàn)元，門診用度293.92萬(wàn)元。）住院患者與往年沒(méi)有太大變化，門診患者較往年同期有所減少。具體情況如下：

　　定點(diǎn)醫(yī)院用度情況明細(xì)表

　　單位：萬(wàn)元 醫(yī)院名稱 住院 人數(shù) 醫(yī)療費(fèi)

　　總額 次均用度 次均天數(shù) 門診人數(shù) 門診醫(yī)療用度 案均醫(yī)療用度 總計(jì)用度 附屬第一醫(yī)院 1326 1234.54 0.93 15 929 38.36 0.03 1272.90 市中心醫(yī)院 1446 1062.27 0.73 20.37 1427 47.21 0.03 1109.48 解放軍205醫(yī)院 711 483.64 0.68 14.23 574 133.44 0.23 617.08 市第二醫(yī)院 913 548.08 0.60 16.58 852 22.80 0.03 570.96 石化公安醫(yī)院 1942 1394.11 0.72 23.04 727 52.11 0.07 1446.22 合計(jì) 6338 4722.64 0.75 17.84 4509 293.92 0.07 5016.56 以上數(shù)據(jù)分析不含人保健康醫(yī)保患者。2010年人保健康公司共為醫(yī)院送往患者1527人，住院患者950人，門診患者577人。醫(yī)療用度總額3225.41萬(wàn)元。其中住院用度2719.19萬(wàn)元，次均用度2.86萬(wàn)元，門診用度506.23萬(wàn)元，次均用度0.88萬(wàn)元。從以上數(shù)據(jù)分析可以看出，如今保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)形成了一個(gè)龐大的客戶群體。貿(mào)易保險(xiǎn)已經(jīng)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展起到了不可低估的作用。

　　2010年住院次均用度0.75萬(wàn)元，較2009年的同期0.6 4萬(wàn)元有所上升。在各醫(yī)院的次均用度同期比中，石化（公安）醫(yī)院次均用度呈下降趨勢(shì)。

　　2010年次均住院天數(shù)為17.84天。

　　門診次均醫(yī)療用度為0.07萬(wàn)元，較往年相比有所下降。

　　二、所做的幾項(xiàng)主要工作

　　2010年，協(xié)會(huì)按照省協(xié)會(huì)的同一部署和要求，全面推行全地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。

　�。ㄒ唬┱匍_(kāi)了不同類型、不同規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)院工作會(huì)議。認(rèn)真分析通報(bào)總結(jié)不同時(shí)期定點(diǎn)醫(yī)院治理工作。抓好市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理的鞏固進(jìn)步，重點(diǎn)做了以下幾項(xiàng)工作。一是召開(kāi)了市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院年度工作會(huì)議。會(huì)議用電子課件的形式對(duì)三年定來(lái)點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理情況進(jìn)行了認(rèn)真的總結(jié)，并針對(duì)各醫(yī)院住院人數(shù)、住院醫(yī)療用度、住院均勻醫(yī)療用度、門診就診人數(shù)、門診醫(yī)療用度、門診均勻用度、各醫(yī)院商�；颊呔驮\人數(shù)分布、醫(yī)療用度總體分布、三年間商保患者人數(shù)走勢(shì)、醫(yī)療費(fèi)金額走勢(shì)等數(shù)據(jù)制作成十種圖像進(jìn)行了具體的分析和對(duì)比。展示了實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理以來(lái)建立的治理工作體系，數(shù)據(jù)分析、聯(lián)席會(huì)議、協(xié)調(diào)溝通、問(wèn)卷調(diào)查、聯(lián)合查房等各項(xiàng)工作制度及取得的成果和體會(huì)。同時(shí)指出了存在的題目。共同重溫了 “定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)履行的職責(zé)”“會(huì)員單位履行的治理職責(zé)”及雙方的違約責(zé)任。進(jìn)一步明確了醫(yī)保雙方的治理職責(zé)。提出了貫徹落實(shí)《遼寧省貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理考核辦法》的具體施實(shí)意見(jiàn)。并舉行了《定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議》續(xù)簽字儀式。對(duì)錦州地區(qū)貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理委員會(huì)、辦公室成員重新進(jìn)行了調(diào)整。二是召開(kāi)了上半年定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作座談會(huì)。院方領(lǐng)導(dǎo)、主管部分負(fù)責(zé)人參加了座談會(huì)。會(huì)上對(duì)2010年上半年定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理基本情況及各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，就各定點(diǎn)醫(yī)院自身的治理模式和經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)了交流和討論。三是召開(kāi)了定點(diǎn)醫(yī)院專管員工作座談會(huì)。參加會(huì)議的有12家保險(xiǎn)公負(fù)責(zé)司定點(diǎn)醫(yī)院專管員及協(xié)會(huì)相關(guān)職員。對(duì)上半年市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作進(jìn)行座談；對(duì)市內(nèi)五家定點(diǎn)醫(yī)院半年工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。年末又組織各家保險(xiǎn)公司圍繞基礎(chǔ)治理、診療治理、服務(wù)治理、協(xié)作治理水同等四個(gè)方面工作情況，填寫(xiě)了2010年定點(diǎn)醫(yī)院工作考評(píng)表，按“好”“一般”“差”進(jìn)行逐一做出評(píng)價(jià)�？偼镀�216票，其中：

　　單位 好 一般 差

　　二0五醫(yī)院： 155票 51票 10票

　　附屬醫(yī)院： 154票 52票 10票

　　二醫(yī)院： 143票 60票 13票

　　中心醫(yī)院： 136票 64票 16票

　　石化（公安）醫(yī)院：125票 78票 13票

　　四是發(fā)揮專業(yè)委員會(huì)作用，召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作委員會(huì)會(huì)議。研究討論了定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理相關(guān)工作，討論通過(guò)了在縣域機(jī)構(gòu)全面推行定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作方案。

　�。ǘ�）積極開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作的調(diào)研。下半年，協(xié)會(huì)對(duì)市內(nèi)五家定點(diǎn)醫(yī)院按照定點(diǎn)醫(yī)院考核辦法進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和考核，抽調(diào)精明強(qiáng)干的理賠經(jīng)理及協(xié)會(huì)工作職員組織調(diào)查組對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地考察，并將考核情況與醫(yī)保辦主任進(jìn)行了交換，對(duì)存在的題目提出了整改意見(jiàn)，存在題目的醫(yī)院并將整改結(jié)果又向協(xié)會(huì)進(jìn)行了反饋，使定點(diǎn)醫(yī)院治理落到實(shí)處。

　�。ㄈ�）搭建平臺(tái)，積極為定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司提供更深層次服務(wù)。一是今年五月份，應(yīng)解放軍第205醫(yī)院醫(yī)保辦的邀請(qǐng)，協(xié)會(huì)工作職員與抽調(diào)的專管員為醫(yī)院醫(yī)護(hù)職員近80人進(jìn)行了貿(mào)易保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，得到了二0五醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦的高度重視。開(kāi)創(chuàng)了定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理培訓(xùn)的新模式，是促進(jìn)醫(yī)保合作向深層次健康發(fā)展的新嘗試。二是編寫(xiě)了《錦州地區(qū)貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理工作手冊(cè)》，下發(fā)到各市、縣定點(diǎn)醫(yī)院。極大的方便保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院工作的需要。三是協(xié)會(huì)就會(huì)員單位對(duì)市內(nèi)傷殘鑒定所評(píng)殘存反映比較強(qiáng)烈題目，積極與司法局聯(lián)系解決司法鑒定不規(guī)范的題目。今年再次形成《關(guān)于對(duì)錦州市傷殘鑒定有關(guān)題目的反映》的報(bào)告，遞交有關(guān)部分，并提出了明確治理辦法，實(shí)行退出機(jī)制；實(shí)行一票否決制；公道的降低鑒定案件收費(fèi)價(jià)格；明確鑒定時(shí)限的四項(xiàng)建議。上述工作引起了***分領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。

　�。ㄋ模�對(duì)市內(nèi)五家定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了年度考核。

　　2011年2月22日至24日協(xié)會(huì)按照遼寧省協(xié)會(huì)貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院考核評(píng)分細(xì)則的規(guī)定，對(duì)市內(nèi)五家定點(diǎn)醫(yī)院采取了聽(tīng)取匯報(bào)、隨機(jī)抽取病歷檔案、查房等形式進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)考核，并進(jìn)行了打分。依次排名為解放軍第二0五醫(yī)院、遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、錦州第二醫(yī)院、石化（公安）醫(yī)院、市中心醫(yī)院。

　　（五）積極做好日常定點(diǎn)醫(yī)院溝通與協(xié)調(diào)治理工作。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院專管員任職資格的審查和工作行為的教育，及時(shí)溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)保合作中存在的題目，糾正醫(yī)保合作中不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。

　�。�六）全面推行縣域機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作。按照省協(xié)會(huì)全面推行定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理要求，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理不斷完善進(jìn)步的基礎(chǔ)上，在四個(gè)縣范圍內(nèi)開(kāi)展了貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理全面推廣工作。先后深進(jìn)四縣一區(qū)分別召開(kāi)了五次縣區(qū)經(jīng)理座談會(huì)，走 訪了各縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)并與14家醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理模式說(shuō)明和合作意向溝通。經(jīng)過(guò)資格審核，確定了12家醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院。召開(kāi)“錦州市各縣貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理聯(lián)席會(huì)暨合作協(xié)議簽字儀式大會(huì)”，簽訂了《合作協(xié)議》。將縣域貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名單在媒體上公布。并采取了以會(huì)代訓(xùn)的方法，以課件的形式對(duì)《遼寧省貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理指引》；《遼寧省貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院考核辦法》進(jìn)行了具體的講解和培訓(xùn)。明確了雙方的工作職能和違約責(zé)任。會(huì)后錦州各大新聞媒體均給予報(bào)道。10月上旬我們又對(duì)各縣12家醫(yī)院執(zhí)行合作協(xié)議情況進(jìn)行了認(rèn)真的檢查與調(diào)研。使縣域定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)同一治理工作落實(shí)到實(shí)處。

　　（七）定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理邁上了規(guī)范治理的軌道。經(jīng)過(guò)四年來(lái)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)治理，院方在合作中能越發(fā)規(guī)范的履行各項(xiàng)協(xié)議中所涉及到的內(nèi)容。各醫(yī)院由于領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保合作工作的高度重視，認(rèn)真履行貿(mào)易保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院工作職能，強(qiáng)化商保治理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障行為，在醫(yī)療用度調(diào)控和醫(yī)院綜合服務(wù)治理方面做了大量的工作，基礎(chǔ)治理工作和服務(wù)態(tài)度有了較大的提升。遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院制定了貿(mào)易保險(xiǎn)患者用藥治理，自負(fù)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施簽字等制度，院里出臺(tái)了兩個(gè)院級(jí)紅頭文件“醫(yī)療保險(xiǎn)用度控制的治理規(guī)定”、“醫(yī)療保險(xiǎn)日常檢查治理規(guī)定”具體規(guī)定了賞罰細(xì)則，并將相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況，作為科主任、醫(yī)生、***長(zhǎng)年終考核的重要指標(biāo)。作為科室年終賞罰等同于醫(yī)療的重要指標(biāo)。為了保證充分發(fā)揮制度規(guī)定的最大效應(yīng)，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)、人人即使監(jiān)視、公示制。科室醫(yī)生每人都可以查到全院、科室、每人每個(gè)險(xiǎn)種的人數(shù)、住院日、總用度、次均用度、藥占比，每個(gè)院周會(huì)把保險(xiǎn)存在的題目及整改方案以多媒體形式在中層干部以上職員參加的會(huì)議上主管院長(zhǎng)講解，對(duì)存在題目的科室予以點(diǎn)名批評(píng)，按相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人和科主任進(jìn)行處罰。同時(shí)，加大了網(wǎng)絡(luò)設(shè)施建設(shè)，采取了網(wǎng)絡(luò)化治理，按城鎮(zhèn)職工基本目錄設(shè)置消費(fèi)清單，自負(fù)比例清楚可見(jiàn)，保證患者明明白白消費(fèi)，有效的監(jiān)控科室的醫(yī)療行為。解放軍第二0五醫(yī)院將商保合作協(xié)議、商保定點(diǎn)醫(yī)院治理實(shí)施細(xì)則、商保行業(yè)治理考核辦法等結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定了《第二0五醫(yī)院貿(mào)易保險(xiǎn)治理規(guī)定及實(shí)施細(xì)則》、《二0五醫(yī)院商保專管員崗位職責(zé)》、《商�；颊咧卫眄氈�》等十幾項(xiàng)商保治理制度，實(shí)行住院、在院、出院專人審核，規(guī)范了醫(yī)療行為。并建立了學(xué)習(xí)考核機(jī)制，將商保政策落實(shí)到人。定期組織全院醫(yī)務(wù)職員、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、“三新職員

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