人身傷害和解協(xié)議

和解協(xié)議

甲方：

身份證號(hào)碼：

住址：

乙方：

住址：

甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在位于 工地上因自身原因不慎扭傷腰部等事宜，雙方達(dá)成一致意見(jiàn)，特簽訂本協(xié)議，以資信守：

一

http://www.shangyepx.com 、自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，乙方一次性補(bǔ)償甲方人民幣 元（大寫(xiě)： ），此補(bǔ)償款包含但不限于殘疾賠償金、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、傷殘等級(jí)鑒定費(fèi)等。

二、甲方收到上述補(bǔ)償款后，不再向乙方主張任何權(quán)利，不再 要求乙方支付任何款項(xiàng)。

三、如甲方需要繼續(xù)治療或者后續(xù)治療的，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，所產(chǎn)生的責(zé)任由甲方本人承擔(dān)，概與乙方無(wú)關(guān)。

四、自本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)，甲方向廣州市花都區(qū)人民法院撤回 號(hào)案，如甲方不及時(shí)撤回對(duì)甲方的起訴，所產(chǎn)生的責(zé)任由甲方承擔(dān)。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙方各執(zhí)一份，廣州市花都區(qū)人民法院一份，具同等法律效力。

六、本協(xié)議自甲乙方簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

2011年 月 日于廣州天河

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