【薦】調解協(xié)議書

　　在當下社會，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。到底應如何擬定協(xié)議呢？下面是小編整理的調解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

調解協(xié)議書1

　　協(xié)議書：

　　協(xié)議雙方系母子關系，母親劉xx與次子趙zx因土地使用問題，經(jīng)雙方友好協(xié)商達成以下協(xié)議：

　　一、由于趙zx承包使用土地較少，其母親愿意從其耕地中分出0.6畝給其子使用。

　　二、該0.6畝地坐落在韓趙莊東頭路北沿，北臨蔡口行政村耕地，東臨趙惠民耕地，西鄰趙廣太耕地，南鄰泊油路。該地塊總面積兩畝五分，自該地塊南頭，墳以南分六分地。

　　三、該六分地分出后由趙zx管理使用，他人不得干涉。

　　四、上述協(xié)議條款，雙方嚴格遵守。

　　協(xié)議當事人：劉xx

　　趙zx

　　見證單位：x縣司法局xx法律服務所

調解協(xié)議書2

　　趙xx，男，21歲，農(nóng)xx鄉(xiāng)李梅行政村。

　　趙cx，男，32歲，農(nóng)xx鄉(xiāng)李梅行政村。

　　宅基地糾紛：

　　趙zx與趙cx是兄弟關系，因宅基地發(fā)生糾紛。經(jīng)xx司法所調解處理意見如下：

　　1、劉xx以后生活費用都有趙zx承擔。

　　2、趙cx隨心意。

　　3、趙zx宅基地兩間房子分給趙cx，趙cx必須在xx年以前扒掉。

　　4、趙cx宅基地上樹歸趙cx。

　　5、趙zx宅基地上樹歸趙zx。

　　6、三顆大楊樹歸劉xx所有。

　　7、以后母親不在，地沒人一半。

　　8、如果一方違約拿違約金3——xx元。

　　雙方簽字人：趙zx，趙cx

調解協(xié)議書3

　　甲方：___________，男，____年____月____日出生，漢族，____________有限責任公司職工，現(xiàn)住____市________路________號

　　乙方：____________大酒樓，地址____市________路________號。

　　負責人：___________，該酒樓經(jīng)理。

　　丙方：____________物業(yè)管理有限公司，地址____市________路________號。

　　法定代表人：___________，該公司董事長。

　　____年____月________日凌晨，____________酒樓雇員___________、___________、___________、 _______與人斗毆誤將在酒樓就餐的___________打傷，造成___________右眼永久性失明；事件發(fā)生后，___________等四人潛逃至今下落不明，經(jīng)人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就___________傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：

　　一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

　　二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣________元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等�？紤]到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償?shù)囊�求�?/p>

　　三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金____萬元，其中五天內(nèi)先付____萬元（含以前已交付部分），余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元，八月____日前付____萬元，九月____日前付完最后____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

　　四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的.執(zhí)行。

　　五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

　　六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執(zhí)行。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（蓋章）：

　　丙方（蓋章）：

　　調解員（簽字）：

　　日期：

調解協(xié)議書4

　　甲方：____________，男，漢族，195____年7月11日出生，住成都市____________路516號7棟1單元10樓1001號，身份證號：____。

　　乙方：____________，男，漢族，196____年12月3日出生，住宜賓____________街南段61號，身份證號：___________。

　　甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經(jīng)____________民法院受理，案號為（20________）____________。現(xiàn)甲方、乙方在____________人民法院的調解下，經(jīng)充分協(xié)商，就該案件達成如下調解協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同確認：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金45萬元人民幣（大寫：肆拾伍萬元整）；

　　2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自20________年10月1日起（20________年10月1日之前的利息已經(jīng)支付），暫計至20________年12月31日為27000元，以后按借款的'約定的借款利率計至實際還款日止；

　　3、乙方應向甲方償還甲方律師費計22500元；

　　4、該案件訴訟費由乙方承擔；

　　5、該案件財產(chǎn)保全費由乙方承擔；

　　6、甲方就乙方提供的坐落于成都市____________1幢11層1104號房產(chǎn)中登記乙方及其配偶____________名下的產(chǎn)權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優(yōu)先受償。

　　二、乙方應在本協(xié)議簽署之日起3日內(nèi)向甲方付清本協(xié)議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

　　三、如乙方未按本協(xié)議約定期限向甲方付清本協(xié)議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項，甲方有權向人民法院申請強制執(zhí)行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物處置所得價款優(yōu)先受償。

　　四、本協(xié)議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效；本協(xié)議生效后，由____________人民法院根據(jù)本協(xié)議的內(nèi)容制作調解書。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，提交____________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　簽約日期： 簽約日期：

調解協(xié)議書5

　　為促進家庭和諧，保持家庭和睦，防止家庭糾紛，為座落于袁灣24號和xx37號的兩套房屋今后的分配歸屬問題，達成如下協(xié)議，以共同遵守：

　　1、袁灣24為現(xiàn)在居住用房，其土地使用權登記為,該房屋以后有任何變動均與夫婦及夫婦無關。

　　2、xx37號為現(xiàn)在居住用房，其土地使用登記,該房屋以后有任何變動均與夫婦及夫婦無關。

　　3、本協(xié)議所屬房屋，經(jīng)協(xié)商一致，袁灣24號房屋歸使用、居住，其所有權歸所有，與無關;xx37號房屋歸使用、居住，其所有權歸xc所有，與無關。

　　4，父母已無任何經(jīng)濟來源，也沒有能力替任何一方還清債務，各自的'債務由自己歸還，與對方及父母無關。

　　5、本協(xié)議一式三份，見證方執(zhí)一份，自三方共同簽名之日起成立。

　　簽字： 簽字：

　　見證人(簽字)：

　　年月 日

調解協(xié)議書6

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　身份證號：___________________

　　身份證號：___________________

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自我的做法確實存在必須問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　1、思考到乙方在甲方工作期間的實際狀況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的'工資的標準（六個月以上的按一年計算；不滿六個月的支付半個月的工資），一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

　　乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元（大寫：______整）。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分思考了乙方的實際狀況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方帶給撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方帶給的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應用心履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其個性授權的代理人交付上述約定款項，乙方（或者個性授權代理人）收到后應簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務，就應承擔相應的違約職責。

　　八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　______年______月______日

　　______年______月______日

調解協(xié)議書7

　　甲方：

　　乙方：

　　__年4月4日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人____死亡。__年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字（__）第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

　　一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（__00）。

　　二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

　　三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。

　　四、乙方在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

　　五、任何違返本協(xié)議的.行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

　　六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

　　上述條款系簽名人的真實意思表示。

　　甲方

　　乙方

　　調解人：

　　____年____月___日

調解協(xié)議書8

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　　甲方：

　　乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。

　　女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村人。

　　20xx年月日，乙方、 、人乘坐甲方

　　縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見公交認(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的'有關規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：

　　1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　20xx年月日

調解協(xié)議書9

　　甲方（肇事人）：

　　乙方（受害人第一順序繼承人）：

　　交通事故賠償協(xié)議使用說明

　　一、雙方應認真閱讀本協(xié)議。協(xié)議一經(jīng)依法簽訂即具有法律效力，雙方必須嚴格履行。

　　二、協(xié)議必須由雙方親自簽名捺印，若為法人必須加蓋單位公章。

　　三、因交通事故賠償涉及人身、財產(chǎn)，雙方應注意賠償項目、標準及履行的約定，做好風險防范。

　　四、本協(xié)議適用于因交通事故致人死亡的賠償事宜，內(nèi)容不可能窮盡所有，具體內(nèi)容以當事人協(xié)商為主。

　　五、一些具體涉及賠償項目及計算方式事項，可根據(jù)雙方的協(xié)商以附件形式呈現(xiàn)。附件作為本協(xié)議的`組成部分，具有同等法律效力。

　　甲方（肇事人）：

　�。▊�人）姓名：性別：

　　出生日期：____年__月__日民族：職業(yè)：

　　住址：

　　身份證號號碼：聯(lián)系方式：

　　(單位)名稱：住所地：

　　組織機構代碼：

　　法定代表人：職務：聯(lián)系方式：

　　負責人：職務：聯(lián)系方式：

　　乙方（受害人）：

　�。▊�人）姓名：

　　性別：

　　出生日期：____年__月__日民族：

　　職業(yè)：

　　住址：

　　身份證號號碼：聯(lián)系方式：

調解協(xié)議書10

　　當事人：田xx、女、漢族、現(xiàn)年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民

　　趙xx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　趙xx，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　大河鎮(zhèn)大水昝煤礦

　　案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。

　　一、死者趙石成的`善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

　　二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

　　三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

　　四、補償款分兩次付清，20xx年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據(jù)??;

　　五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;

　　六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

　　七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

　　當事人簽字：

　　調解單位：xx法律援助工作站

　　20xx年10月10日

調解協(xié)議書11

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方派遣____________(系班組員工)到____________工地工作時不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計元。現(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議：

　　一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于________年________月________日解除。

　　二、勞動關系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經(jīng)濟補償金等各項費用共計人民幣________元。

　　三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣________元。余款(人民幣________元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委托其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號:。

　　四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的.索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。

　　五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。

　　六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權力。

　　七、除甲方應按照本協(xié)議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。

　　八、雙方無其他任何爭議。丙方________(系班組負責人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。

　　九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　日期：

調解協(xié)議書12

　　事由：民事糾紛

　　經(jīng)村委會以及調節(jié)小組確認以下案件事實：

　　20xx年4月26日晚上2時，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角，兩人經(jīng)旁人勸阻后分開，在澆水結束回家的.時候，王成華由于懷恨在心，拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導致張希民住院治療50天，花費醫(yī)療費用3470元，經(jīng)醫(yī)院確診為輕微腦震蕩。

　　經(jīng)村委會以及調節(jié)小組調解，雙方當事人自愿達成協(xié)議如下：

　　一、王成華賠償張希民醫(yī)療費用3470元，誤工費4500元;

　　二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;

　　雙方當事人一致同意，本調解協(xié)議經(jīng)雙方當事人在調解協(xié)議上簽名、按手印起生效。

　　雙方當事人簽字：

　　調節(jié)小組代表簽字：

　　20xx年5月30日

調解協(xié)議書13

　　甲方：___________身份證號碼：__________________________

　　乙方：___________身份證號碼：__________________________經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______________元.(大寫：______________)

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　見證人：

　　____年____月____日____年____月____日

調解協(xié)議書14

　　甲方：xxx企業(yè)集團有限公司

　　乙方：陳xx 身份證號：301112xxxx

　　乙方父親：陳xx 身份證號：3011119xxxx

　　乙方母親：王xx 身份證號：31116xxxxxx

　　乙方于xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致右手拇指末節(jié)甲中段以遠毀損，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的'xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲 方： xxx 乙方： xxx

　　(蓋 章) (簽 名)

　　簽訂日期：20xx年8月14日 20xx年8月14日

調解協(xié)議書15

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方因履行20xx年x月x日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議�，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現(xiàn)行有效的調解規(guī)則進行調解。

　　雙方一致(可選擇)：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項(可選擇)：

　　1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

　　2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　代表(簽字)：代表(簽字)：

　　二00xx年x月x日

　　調解確認函(格式)

　　(適用于雙方?jīng)]有調解協(xié)議的情況)

　　惠州商事調解中心：

　　我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于xx年x月x日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：

　　一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

　　二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

　　現(xiàn)我方：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

　　1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

　　2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的`，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

　　被申請人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　xx年x月x日

　　調解確認函(格式)

　　(適用于雙方?jīng)]有調解協(xié)議的情況)

　　惠州商事調解中心：

　　我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行xx年x月x日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》�，F(xiàn)我方：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

　　1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

　　2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

　　申請人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　xx年x月x日

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