焦樹德方劑心得十講

瓜蔞30~40克(原一枚)搗碎、薤白9~15克(原半斤)、白酒500~700毫升(原七升)，關(guān)于白酒，近人多用米醋或黃(米)酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒濃厚，用量須減。

古人原來的煎服法是把以上三味，一同煮取約400毫升，分為兩次服用。但現(xiàn)在一般都是用水煎前兩味，取藥汁約300毫升，分兩次服，每次服用時，再兌入米醋(據(jù)考證，古之白酒，即今之米醋)20~30毫升(有的人則用黃酒。我在臨床上，二者都用過，但用醋效果較優(yōu))。

此方為《金匱要略》胸痹心痛短氣篇的第一張藥方。主治胸痹，癥見喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)(即"陽微陰弦"之意)者。以本方為主隨證加減，治療胸痹、心痛，確有良效。故自漢至今，瓜蔞薤白劑已成為治療胸痹的著名方劑。

胸痹病的主要病機為上焦陽虛，陰氣上逆。正如張仲景所說："脈當取太過不及。陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。"此方以瓜蔞寬胸降氣、消痰開結(jié)為主藥；薤白味辛苦性溫滑而能通痹著之氣滯為輔藥；白酒味辛性溫，宣發(fā)助陽，通行營衛(wèi)為佐藥。三藥合用，能助胸中陽氣，開上焦痹滯，使胸中陽氣布達而胸中大氣一轉(zhuǎn)，濁陰之氣下降，陽盛痹通諸癥自然皆除。(醋：味酸苦、性溫，能破結(jié)氣痰瘀，治心腹疼痛。)

本方加半夏10~12克名瓜蔞薤白半夏湯。主治胸痹病兼見不得臥、心痛徹背、舌苔白厚或白厚膩、關(guān)脈弦滑等癥者。此為痰濁盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳實、厚樸、桂枝，名枳實薤白桂枝湯。主治胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。此為客氣留結(jié)在胸中，不只上焦陽虛，而中焦陽亦虛，故陰邪得以留踞，上逆動膈而為胸滿、脅下逆搶心。故于瓜蔞薤白劑中加枳實除痞氣，厚樸開氣結(jié)，桂枝行陽氣兼能疏肝，不但胸陽得暢，而中焦亦調(diào)，故病自痊愈。《金匱》條文還指出胸痹者"人參湯(人參、甘草、干姜、白術(shù)各等分)亦主之。"人參湯即理中湯之大意，對兼見中焦陽虛證者，可用之。總之，胸痹的虛，為胸中陽氣微而不振，故不必用補，而用宣通之法，陽氣即暢，胸陽暢通則陽盛病除。所以我們要注意到，仲景用瓜蔞薤白劑是以行陽為主，不是補陽；即使談到用人參湯，亦是兼補中陽，并非補胸陽。此乃仲景先師示人對胸痹病應認識到胸中大氣為全身之主，實為生死第一關(guān)，特于胸痹篇獨發(fā)其精義，不可不知。今人常以此方隨證加減，用于治療以胸背痛為主要癥狀的疾病，如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神經(jīng)痛等，以治療心絞痛應用最多，常去白酒加半夏、紅花、赤芍、丹參、川芎等同用。我治療經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病、心肌炎等病而出現(xiàn)心絞痛、胸痛徹背、背痛徹胸、心慌短氣等癥，觀其脈見寸沉關(guān)弦或寸關(guān)弦滑沉緊而屬中醫(yī)胸痹病者，常用瓜蔞薤白劑隨證加減，并把藥方暫定名為胸痹湯：瓜蔞30~40克，薤白10~15克，半夏10克，桂枝3~12克，檀香6~9克(后下)，茯神木30克，紅花10克，蘇梗10克，五靈脂9~12克，蒲黃6~10克，焦山楂10克，赤芍12克。臨證時需隨證加減應用。藥效不明顯時，會飲酒者每次服藥時兌入黃酒20毫升，不會飲酒者可兌入米醋20~30毫升。心絞痛發(fā)作頻繁且痛重者，則另用蘇合香丸0.5~1丸隨湯藥服。此方每收良好效果，請參考試用。

瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸(赤石脂30克，烏頭15克，川椒30克，附子15克，干姜30克，蜜丸)均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸陽不暢，陰氣上逆，痰濁痹阻而致的胸痹喘息短氣咳唾胸背疼痛。瓜蔞薤白半夏湯則治胸痹之偏于痰濁壅盛痹滯胸陽而心痛徹背、不得臥者。烏頭赤石脂丸則治陰寒之氣厥逆上干，格痹胸背經(jīng)脈，亂其氣血而致心痛徹背、背痛徹心者。雖皆治胸痹，卻有種種不同，必須詳細辨證，絕不可一病一方，呆板硬套。請讀者深入研究《金匱要略》"胸痹心痛短氣篇"。

對痰熱結(jié)聚，滯塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治療。例如我在治療急性心肌梗塞時，發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)胸痛脘悶、舌苔黃厚垢膩、大便秘結(jié)數(shù)日不行、脈象滑數(shù)有力的痰熱結(jié)塞之證時，采用的是小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞)合小承氣湯(厚樸、枳實、大黃)隨證配合紅花、丹參、檀香、焦三仙等治療。病人隨著痰熱滌泄、大便暢通、舌苔化薄而胸痛明顯減輕，諸癥亦隨之而安，繼續(xù)隨證用藥，均取得比較滿意的效果。如誤用瓜蔞薤白劑，則不見效果。可見每個方劑都有一定的主治范疇，必須辨證準確，才能正確地譴方用藥。

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一天一點積累經(jīng)驗，一生一世健康生活。只有交流才能升華，只有共識才能超越。2008-10-5 21：23：37編輯

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積分7

帖子581經(jīng)驗685金幣1320注冊2008年9月20日焦樹德方劑心得十講--四君子湯

人參6克、白術(shù)6克、茯苓6克、甘草3克，水煎分兩次服。

此方為治療氣虛的總方。主治面色晃白、精神萎靡、言語聲低、四肢倦怠無力、動則氣短、食欲不振、大便溏泄、脈來虛濡等癥。近代常用來治療慢性胃腸炎、消化不良、神經(jīng)衰弱、胃腸功能紊亂等病表現(xiàn)為氣虛證者。

本方以人參之甘溫，健脾補氣，能致沖和之氣為主藥；白術(shù)甘苦微溫，燥脾補氣，培益中焦為輔藥；茯苓甘淡而平，滲濕健脾，兼能泄熱以防參、術(shù)生熱為佐藥；甘草甘平，和中益脾為使藥。脾為后天之本，為人體生氣之源。脾胃氣足，中運健旺，飲食增加，生化機能加強，則其它四臟均能受益而身體自然健壯。本方甘溫，甘合中焦之味，溫助中焦之氣，藥性柔和，功效可靠，補而不烈，培本扶中，好象具有不偏不倚謙正沖和之德，故以"四君子"名之。以此比喻，可啟發(fā)對本方治療作用的理解。

本方加陳皮以理氣開胃，名五味異功散，調(diào)理脾胃的效能更好，既能補氣，又可免除一些人服補氣藥所致的胸悶、中滿、少食等不良反應。常用于病后調(diào)理，益氣健脾。在補氣方中稍加理氣藥，從而更加充分地發(fā)揮補氣藥的作用，這也說明中藥"配伍"的妙用。

本方加陳皮、半夏以燥濕除痰，名六君子湯，適用于脾胃氣虛，中焦痰濕郁阻所致之嘔惡咳唾、返吐涎水、飲食少進、胸脘發(fā)悶、舌苔白、脈象滑或濡滑等癥。若胸腹?jié)M悶，噯氣脹滿，可再加木香、砂仁，名香砂六君子湯。

本方加木香、藿香、葛根，名七味白術(shù)散(錢乙)。方中木香、藿香芳香化濁，理氣調(diào)中、佐四君子健脾益氣；配葛根解肌熱而除渴。常用于治療脾虛所致的泄瀉、消化不良、肌熱口渴等癥。兒科多用之。本方合四物湯(熟地、當歸、白芍、川芎)名八珍湯，主治氣血兩虛，中運不健，飲食不為肌膚，面色不華，陰血內(nèi)虧，虛陽外越等。八珍湯中再加黃芪以助陽固表，加肉桂引火歸源，名十全大補湯，適用于氣血營衛(wèi)俱虛之證，全身倦怠，四肢無力，自汗盜汗，虛火上泛，腰膝畏冷，女子兼見月經(jīng)少或白帶多等癥。

本方加香附、砂仁、名香砂六君子湯，亦名六君子湯。方中配香附行氣疏肝，砂仁溫中醒脾，可用于治療脾胃虛寒及肝郁犯胃而致的胃脘疼痛或腹痛泄瀉。我用該方治此證時，常加廣術(shù)香、炒白芍、高良姜以加強理氣柔肝溫中的作用。

本方加山藥、扁豆健脾和胃，加姜、棗、粳米調(diào)和營衛(wèi)養(yǎng)胃氣為引，名六神散(陳無擇)。主治小兒表熱去后又發(fā)低熱，再用解表藥或涼藥不效者。此證為表里俱虛，氣不歸元，陽浮于外所致，并非實熱之證，故需此方和其胃氣而收陽歸內(nèi)，則身涼不熱。治熱不可過用解表、過用寒涼，此不可不知也。

本方去人參加白芍、生姜、大棗，名三白湯(白術(shù)、白芍、白茯苓)，用于治療傷寒太陽病(頭項強痛、惡寒、脈浮)，服過桂枝湯或誤用下法后，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，或虛煩或渴或泄。(按：此湯實即《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方。)

我常用四君子湯加陳皮、生麥芽、焦神曲、蓮子肉、焦山楂、黃芪、香附等，治療因患慢性胃腸炎而導致體倦神疲，面色無華，食欲不振，消化不良，舌苔薄白，或舌質(zhì)較胖，脈象虛或濡者。治氣虛而頭痛加白芷、蔓荊子、川芎。治氣虛而眩暈加天麻、白芷、鉤藤、川芎、黃芪。治脾氣虛而泄瀉者，加車前子、桔梗(少量)、土炒白芍、[[肉豆蔻]]，茯苓加量，伏龍肝60~120克煎湯代水。治氣虛咳喘加蘇子、五味子、桑白皮、橘紅、沉香、砂仁。

本方的人參在一般情況下，可用黨參代之，用量可稍加大。對虛弱重證，仍需用人參。氣虛兼手足畏冷，喜著厚衣者可用紅人參。兼有口干者，可用白人參。

近些年來，有人用本方加當歸、熟地等，治療缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良性貧血；有的加遠志、酸棗仁、五味子、麥冬、柏子仁、琥珀，用于治療體弱者的失眠癥；有的加桂枝、白芍、黃芪、烏賊骨、貝母、白及、熟大黃，用于治療潰瘍病，可供參考。

本方與補中益氣湯同為補氣藥。本方為治氣虛的總方，有沖和之氣，性質(zhì)平和，主治氣虛脾弱之證；補中益氣湯則主治勞倦內(nèi)傷，身熱心煩，或中焦清陽下陷而致泄痢下墜，臟器下垂等癥。本方功效主在補氣健脾，強壯中焦，只能補氣無和血之功；補中益氣湯則脾肺雙補，升舉清陽，益氣之中兼能和血養(yǎng)血，甘溫除熱。

陰虛咳嗽、盜汗、五心煩熱及陰虛肝旺等癥者忌用本方。

注意：使用本方時加些行氣之品，如陳皮、香附、木香、藿梗、砂仁等，補氣效果會增強，且能防止有的人服補氣藥后出現(xiàn)胸脘痞滿等副反應。

歡

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