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住院患者請假條

時(shí)間:2018-12-31 12:00:00 資料大全 我要投稿

住院患者請假條

  患者姓名:             性別:         年齡:         歲(月、天)床號(hào):         住院號(hào):          

住院患者請假條

  診斷:                                                                    

  因                                                                            

  原因請假離院,具體時(shí)間:                                   時(shí)          分開始致                                   時(shí)         分結(jié)束,患者必須在請假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院,請假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的,其后果自負(fù),院方均不承擔(dān)任何責(zé)任,

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  患者及家屬簽名:                         

  當(dāng)班醫(yī)師簽名:                           

  當(dāng)班護(hù)士簽名:                            

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