住院患者請假條
患者姓名: 性別: 年齡: 歲(月、天)床號(hào): 住院號(hào):
診斷:
因
原因請假離院,具體時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分開始致 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束,患者必須在請假時(shí)間結(jié)束后準(zhǔn)時(shí)到院,請假期間患者出現(xiàn)病情變化、意外傷害以及其他情形的,其后果自負(fù),院方均不承擔(dān)任何責(zé)任,
住院患者請假條
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當(dāng)班護(hù)士簽名:
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