冠狀動脈搭橋術(shù)10例麻醉處理體會

  麻醉科:劉愛英

　　本院在1999年間，實施冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）10例，效果滿意�，F(xiàn)將麻醉處理方面的體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組男8例，女2例，年齡43~70歲，平均58.7歲，體重55~89Kg。病種皆為冠心病(CAD)，其中8例伴不穩(wěn)定型心絞痛2~10a，6例有心肌梗塞史，6例合并高血壓病10~30a，7例合并室壁瘤，1例合并糖尿病15a，術(shù)前皮下注射胰島素78u/d，維持空腹血糖在6.5~7.0mmol/L。冠狀動脈造影顯示冠脈3支以上病變者7例，且狹窄均在85%以上。心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅲ~Ⅳ級2例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%2例，最低29%。全部病例均在30~28℃血液降溫體外循環(huán)下行CABG或CABG加室壁瘤切除術(shù)。術(shù)前1h口服安定10mg。術(shù)前30min肌肉注射嗎啡10mg及東莨菪堿0.3mg。入室后常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、5導(dǎo)聯(lián)心電圖及脈搏血氧飽和度。局麻下完成橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓（MAP），氣管插管后行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管，對病情較重的 4例患者，從右頸內(nèi)靜脈放置四腔Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測CVP、PAMP（肺動脈壓）、PCWP（肺毛壓）和CO（心輸出量）。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯10~20mg，芬太尼10~20ug/kg，哌庫溴銨或維庫溴銨0.1~0.15mg/kg，個別輔以咪唑安定5~10mg或異丙酚50~100mg。轉(zhuǎn)前、轉(zhuǎn)后以芬太尼及肌松劑加吸入適量安氟醚維持麻醉，轉(zhuǎn)中則用安定20~40mg或異丙酚10~20ml/h泵入。主動脈阻斷時間40~98min，平均60.88min，體外循環(huán)(CPB)時間87~159min，平均105.75min。術(shù)后帶氣管插管時間一般為4.5~8.5h，最長1例為15.5h，平均8h。除1例術(shù)后出現(xiàn)輕度神經(jīng)精神癥狀，2d后恢復(fù)正常外，余均恢復(fù)順利。

2 討論

冠心病患者的術(shù)前用藥稍偏重，使患者入室時處于淺睡眠狀態(tài)，避免內(nèi)生性兒茶酚胺的分泌。對年齡偏大，病情較重者，最好避免應(yīng)用東莨菪堿（1）。另外，維持患者的術(shù)前用藥至術(shù)日晨，如鈣通道阻滯劑（合心爽）、β受體阻滯劑（氨酰心胺）、硝酸鹽類（硝酸甘油帖膜）等，一般患者入室時HR應(yīng)控制在60-70次/min。對術(shù)前有心肌梗塞史、室壁瘤、冠狀動脈3支以上病變者，誘導(dǎo)藥以芬太尼為主，因依托咪酯對心肌抑制程度最小，故也常規(guī)應(yīng)用。采用少量、分次給藥，密切觀察HR和MAP變化。加快輸液及采取頭低位可有效緩解誘導(dǎo)期發(fā)生的低血壓，必要時可用新福林0.05~0.1mg靜注，效果滿意。肌松劑首選哌庫溴銨或維庫溴銨，潘庫溴銨因可增快心率應(yīng)慎用。誘導(dǎo)期的血壓輕度下降、心率減慢不應(yīng)急于藥物處理，本組誘導(dǎo)期HR由60~70次/min降至43~56次/min，MAP由80~100mmHg降至56~70mmHg，ECG未見明顯心肌缺血加重改變，10例患者均未用升壓藥物。

CABG麻醉應(yīng)維持心肌氧的供需平衡，以降低心肌氧耗為主，避免加重心肌氧耗的因素，切皮及鋸胸骨前應(yīng)及時加深麻醉，避免此操作引起的血壓上升和心率增快，如果麻醉受到限制，則用血管擴(kuò)張藥及β受體阻滯劑控制。維持BP、HR穩(wěn)定不僅可保證麻醉和手術(shù)的安全

[1] [2]