冠心病(心絞痛\心肌梗塞)的辨治體會(huì)

內(nèi)容提要 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的簡(jiǎn)稱。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久病、大手術(shù)失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡(luò)、心經(jīng)而發(fā)病。有時(shí)為七情（除喜外）、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)病。氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。

心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補(bǔ)虛，常用人參，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補(bǔ)氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”的說法。提出“痛不可補(bǔ)氣，但心痛亦可補(bǔ)。”并將補(bǔ)氣法應(yīng)用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。

心肌梗塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機(jī)能和內(nèi)環(huán)境，且對(duì)結(jié)代脈（心律失常）、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態(tài)）等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈，避免了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西藥度冷丁、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀(jì).我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)蓍作＜黃帝內(nèi)經(jīng)>就有較詳細(xì)的描述。＜素問、臟氣法時(shí)論云＞“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛�！保检`樞、厥病篇＞指出：“真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚、旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死�！保妓貑枴⒇收摚驹疲骸笆中闹魃訇庁誓�，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放謝方向，預(yù)后估計(jì)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心絞痛、心肌梗塞的最早記載，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描述。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴(yán)重性。

東漢張機(jī)在＜金匱要略＞談到胸痹心痛短氣病脈證治時(shí)，提出病機(jī)和脈象以“陽微陰弦”等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“心痛徹背”，并指出胸痹緩急,即心痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇急的發(fā)病特點(diǎn)。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。

隋．巢元方在其＜諸病源候論＞中對(duì)本證的認(rèn)識(shí)又有進(jìn)一步發(fā)展。巢氏認(rèn)為“心病”可有的痛證候，心痛又有虛實(shí)兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯，傷于正經(jīng)者病重難治。該書記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者”，＜久心痛候＞稱，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥�！痹诓�機(jī)的闡發(fā)上，較仲景又有所提高。

宋朝時(shí)，嚴(yán)用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛九種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對(duì)心痛,心絞痛的分類,可見早在宋朝時(shí),已對(duì)心痛有了詳細(xì)的分類和全面的認(rèn)識(shí)。

元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞對(duì)心腹痛亦有詳細(xì)的描述，并提出“諸痛不可補(bǔ)氣”�！巴瓷跽呙}必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術(shù)�！钡闹畏ㄖ�忌。

明朝時(shí)期，對(duì)心痛的辨證更為細(xì)膩。并對(duì)心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對(duì)心痛、真心痛等的成因和治療有了進(jìn)一步論述。

以上是歷代先賢對(duì)本病的部份論述，通過復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機(jī)與下列因素有關(guān)：

（一） 六淫犯心，但主要為風(fēng)寒。通過臨床觀察，部份病例有淋雨、感風(fēng)寒病史，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)，受內(nèi)因，外因作用而發(fā)心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運(yùn)行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡(luò)，濕

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