不撤導絲透視下調(diào)整PICC異位的嘗試

作者：楊莉，鄭麗娜    作者單位：(遼寧省沈陽市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110023)

【摘要】  目的：提高腫瘤化療患者PICC置管成功率。方法：82例患者PICC穿刺成功后不撤導絲，及時對出現(xiàn)的頭端異位X線透視下進行調(diào)整。結(jié)果：7例PICC頭端異位均獲得糾正。結(jié)論：不撤導絲透視下進行調(diào)整，可有效糾正PICC導管異位，使導管頭端到達理想的位置。

【關鍵詞】  透視;導絲;調(diào)整;PICC;異位

腫瘤化療患者需長期經(jīng)靜脈治療，經(jīng)外周血管置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)可有效地避免反復穿刺，減少了化療藥物對靜脈的刺激及損傷[1]。PICC置管過程中容易出現(xiàn)的一個問題就是導管頭端異位，其發(fā)生率高達34.2%[2]。所謂的導管異位是指穿刺成功后，X線檢查PICC頭端在上腔靜脈以外的位置。導管異位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，常常導致不能完成治療而拔除導管，有時需要重新置管。我科嘗試在透視下進行PICC頭端異位的調(diào)整，提高了置管成功率，保證了化療的順利完成，現(xiàn)將方法報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組82例PICC置管患者均為女性乳腺癌患者，發(fā)生異位7例，年齡31～68歲。異位部位為頸內(nèi)靜脈4例，對側(cè)鎖骨下靜脈1例，折回腋靜脈2例。

　　1.2 置管材料與方法：材料采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4Fr。置管流程為：穿刺點測量(患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測量自穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間);消毒皮膚，面積覆蓋全部前臂，建立無菌區(qū);預沖導管;靜脈穿刺;采用套管法置入導管;不撤導絲，連接肝素帽，無菌拉合膠布固定導管遠端，穿刺點及其周圍以無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎以壓迫止血;行X線透視;導管頭端位置確認無誤，撤出導絲，修剪導管，安裝連接器;抽吸、沖洗、固定導管。

　　1.3 異位調(diào)整方法

　　1.3.1 用物準備：備滅菌包一個(內(nèi)置治療巾1塊、孔巾1塊、紗布、棉球若干、彎盤1個)、無菌手套、0.5%碘伏、乙醇、透明貼膜、10 ml注射器、生理鹽水。

　　1.3.2 操作方法：7例異位病例，根據(jù)X線透視結(jié)果，預測導管從異位靜脈退至鎖骨下靜脈所需的長度，穿刺點建立無菌區(qū)，將導管退至鎖骨下靜脈。調(diào)整方法：頸內(nèi)靜脈4例，退管3～5 cm，患者取坐位，邊送管邊沖生理鹽水;腋靜脈2例，1例退管8 cm,取坐位，邊送管邊沖生理鹽水;1例調(diào)整一次未成功，另選靜脈穿刺置管;對側(cè)鎖骨下靜脈1例，退管4 cm。

　　2 結(jié)果

　　本組7例PICC頭端異位，在透視下1次調(diào)整成功6例，重新置管1例,導管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，成功率達100%。

　　3 討論

　　3.1 導管頭端位置的重要性：化療是腫瘤治療的重要手段之一，PICC的成功運用為化療的順利完成奠定了堅實的基礎。然而，PICC頭端的位置直接影響化療的持續(xù)性[3]。導管置入過淺，未進入上腔靜脈，由于血流量不夠大，不能短時間內(nèi)充分稀釋化療藥物，極易發(fā)生化學性靜脈炎，有報道導管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組腦神經(jīng)受損[4];PICC置入過深，可能插入右心房，導管刺激上腔靜脈叢引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常等不良后果[5]。因此，PICC頭端定位至關重要，透視下調(diào)整導管，更直觀，可杜絕導管異位，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導管的留置時間。

　　3.2 改變體位有利于置管成功：上腔靜脈管腔寬大，血流量大，而PICC管輕、柔軟，在血中漂浮不定，而上腔靜脈入口處，是左頭臂靜脈和右頭臂靜脈匯合點，急流的血液沖擊腔靜脈與回旋渦流反作用力把剛進上腔靜脈口的導管反折回推[6]。 郭麗娟等[7]改變穿刺體位，為患者上身取直立體位，手臂外展90°，頭偏向穿刺側(cè)肩部，同時用10～20 ml生理鹽水緩慢注射，借助重力作用有效地避免導管置入頸內(nèi)靜脈。本組PICC異位調(diào)整參照此法，異位頸內(nèi)靜脈4例均一次調(diào)整成功。2009年2月后采取插管前，略抬高床頭，使導管借重力下行至上腔靜脈，減少進入頸內(nèi)靜脈的機會，收到較好成效，未發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。

　　3.3 靜脈炎的預防：進行導管異位調(diào)整需將導管異位部分退出后重新送入體內(nèi)，對血管內(nèi)膜會產(chǎn)生一定的刺激，靜脈炎的預防必不可少。本組7例調(diào)整后均采用局部濕熱敷，30 min/次，3次/d,連續(xù)3 d，未發(fā)生靜脈炎。長期(1a以上)置管化療均可能導致靜脈炎，而靜脈炎的產(chǎn)生原因除了藥物作用以外，導管物理刺激可能更重要[3]。造影像顯示導管所經(jīng)血管段有不同程度異常，以活動大的肱、腋靜脈交界處最嚴重。多次異位調(diào)整會加重對血管內(nèi)膜的刺激，本組PICC異位6例一次調(diào)整成功，1例調(diào)整后仍于腋靜脈折返，因未撤出導絲，另選靜脈重新置管成功，提高了置管的成功率，減少了導管的浪費，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

【參考文獻】

  　　[1] 郭 淼，李志紅.化療性靜脈炎的發(fā)生因素及防治進展[J].護理與康復，2008，7(2):94.

　　[2] DeChicco R,Seidner DL,Brun C,et al.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN,2007,31(2):382.

　　[3] 周和清，揚 蓓.PICC的X線分析[J].實用醫(yī)技雜志，2005，8(12):2009.

　　[4] 乙蘇北，宋三泰，吳世凱，等.乳腺癌靜脈導管化療致后組顱神經(jīng)受損一例[J].中華腫瘤雜志，2005，27(4)：240.

　　[5] 袁 玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2004，19(2)：178.

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