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難治性胃食管反流病采用家院合作護(hù)理想效果
難治性胃食管反流病采用家院合作護(hù)理想效果
難治性胃食管反流病（refractory gastroesophage-al reflux disease,RGERD）是指對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)PPI治療方案產(chǎn)生不完全或缺乏應(yīng)答，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重而頻繁的胃食管反流病。目前將其定義為慢性病，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2].我院脾胃病科對(duì)收治的RGERD病人，在中西醫(yī)結(jié) 合 治 療 的 同 時(shí)，實(shí) 施 家 院 協(xié) 同 護(hù) 理（home hospital collaborative care model,HH-CCM），取得較好療效�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年6月-2015年2月我科收治的128例RGERD病人為研究對(duì)象，所有病人均經(jīng)臨床確診為RGERD,符合2013年胃食管反流病診斷和管理指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]
采用雙倍劑量PPI治療8周~12周后，胃灼熱和（或）反流等癥狀無明顯改善的GERD[4];排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病者；無法正常交流的精神系統(tǒng)疾病者；消化性潰瘍、食管癌、胃癌等其他胃食管疾病者。以隨機(jī)、單盲的方法分為兩組，觀察組64例，男40例，女24例，年齡45.71歲±10.92歲，病程35.46個(gè)月±12.69個(gè)月；對(duì)照組64例，男38例，女26例，年齡46.27歲±12.13歲，病程34.72個(gè)月±13.47個(gè)月。兩組病人性別、年齡、病程、中醫(yī)癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分、依從性評(píng)價(jià)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合倫理學(xué)要求，病人及家屬簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
兩組均予以中西醫(yī)結(jié)合治療，口服"和胃合劑Ⅱ號(hào)"（本院科研制劑，由柴胡、黃芩、半夏、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、黨參、旋覆花、代赭石、瓜蔞、烏賊骨、黃連、吳茱萸、蘇葉）等組成，每次250mL,每天2次；奧美拉唑膠囊20mg,每天2次。治療觀察期間停用其他藥物。兩組療程均為12周。
1.2.2 護(hù)理干預(yù)
對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)飲食、調(diào)整生活習(xí)慣，戒煙限酒，規(guī)律服藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施HH-CCM,成立以病人執(zhí)行、家屬協(xié)同、醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)為一體的協(xié)同護(hù)理小組，實(shí)施步驟包括評(píng)估并制訂HH-CCM實(shí)施方案、實(shí)施知識(shí)與技能培訓(xùn)指導(dǎo)、評(píng)價(jià)與反饋。
1.2.2.1 評(píng)估
充分了解病人病情，與病人及家屬交流，向其介紹醫(yī)院、科室及團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)、HH-CCM研究的主要內(nèi)容及實(shí)施方法、作用及重要性，建立良好的合作基礎(chǔ)和信任關(guān)系，引導(dǎo)病人及家屬參與[5].綜合分析病人的治療情況、檢查結(jié)果、生活質(zhì)量、影響因素、接受能力、對(duì)疾病的認(rèn)知等，以及家庭環(huán)境、照護(hù)現(xiàn)狀差異，全面評(píng)估病人的心理狀態(tài)、疾病管理積極度、自我護(hù)理能力及健康需求等，并完善個(gè)人健康及家庭檔案、管理信息平臺(tái)，結(jié)合相關(guān)量表的評(píng)價(jià)，由護(hù)理小組成員、病人、家屬三方共同制定個(gè)性化HH-CCM護(hù)理計(jì)劃實(shí)施方案。
1.2.2.2 實(shí)施
以家庭為單位，營(yíng)造和諧的家庭氛圍，引導(dǎo)家屬及/或陪護(hù)人與病人共同接受教育，參與HH-CCM方案實(shí)施。采用個(gè)別指導(dǎo)、健康手冊(cè)發(fā)放、現(xiàn)場(chǎng)演示、專題視頻講座、召開座談會(huì)、病友心得交流、入戶訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)交流等形式，一對(duì)一、一對(duì)多相結(jié)合，護(hù)理小組以針對(duì)性、生動(dòng)性和持續(xù)性為原則，將用藥管理、膳食指導(dǎo)、生活習(xí)慣改良、技能訓(xùn)練、心理調(diào)適、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施、復(fù)診管理等滲透到實(shí)施過程中，為每例病人建立個(gè)人及家庭檔案，充分發(fā)揮HHCCM優(yōu)勢(shì)。指導(dǎo)病人積極正確自我管理，引導(dǎo)家屬發(fā)揮配合督導(dǎo)、協(xié)同護(hù)理作用，督促規(guī)律服藥、合理飲食與生活行為方式改變，參與癥狀與病情監(jiān)測(cè)，注意觀察毒副反應(yīng)，記錄治療、護(hù)理日志。鼓勵(lì)家屬向病人密切接觸的社會(huì)人群宣教，開展家庭與社會(huì)支持，共同督促幫助病人配合治療。護(hù)、患、家屬及時(shí)交流，了解計(jì)劃實(shí)行情況，護(hù)理人員針對(duì)問題再進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)督促，對(duì)存在的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)。前2周隔日1次，時(shí)長(zhǎng)50min~60min,第3周~第4周，每周1次或2次，時(shí)長(zhǎng)20min~30min,以后每月1次或2次，時(shí)長(zhǎng)20min~30min,門診復(fù)查至少每月1次，定期了解病人復(fù)健情況，并向主管醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)調(diào)整方案。
�、儆盟幑芾恚簭�(qiáng)調(diào)藥物治療及按醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性；湯藥宜飯后溫服，脾胃虛寒者宜熱服，分多次緩慢下咽，藥液盡可能在食管處多停留一些時(shí)間，發(fā)揮更好的作用。
�、谏攀持笇�(dǎo)：食物營(yíng)養(yǎng)豐富易消化，以煮、燉、燴、蒸為主；少量多餐，減少胃膨脹及食物殘留[6];餐后及反流后囑飲適量溫開水以減少食管刺激[6];避免降低食管下端括約�。↙ES）張力的飲品，如咖啡、濃茶、碳酸飲料等；胃酸高者忌喝濃湯、甜品、酸味或腌制熏烤食物；胃酸缺乏者可酌食酸性食物如山楂等；噯氣、胃脹明顯者，少食含防腐劑重、易產(chǎn)氣食物，如豆類、芋頭、香蕉、柑橘類水果和添加甜味劑的飲料及甜點(diǎn)；宜低脂飲食，脂肪餐可刺激膽囊收縮素分泌[6],引起LES張力降低促使反流。
�、凵盍�(xí)慣改良：體位不當(dāng)可致胃內(nèi)容物溢入口腔，餐后30min內(nèi)保持直立位或半臥位，使軀干與下肢>90°。夜間癥狀明顯者，避免臥位進(jìn)食、睡前飲水，睡前3h~4h勿進(jìn)食。睡眠應(yīng)取左側(cè)斜坡臥位，床頭墊高坡度15°~25°，抬高頭胸部，借助重力作用有效防止或減輕反流，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)及肺疾病發(fā)生；避免雙上臂上舉或枕于頭下[7],以免膈肌抬高而增加胃內(nèi)壓，胃液隨之逆流。避免增高腹內(nèi)壓誘發(fā)反流的因素，如過度彎腰下蹲、搬舉重物、穿緊身衣褲、扎緊與使用硬質(zhì)腰帶等。超重者宜減肥，幫助病人制訂飲食計(jì)劃和體重控制目標(biāo)。指導(dǎo)戒煙限酒。因煙草所含尼古丁，可使LES壓力降低>10mmHg處于松弛狀態(tài)，反流頻率增加，直接損害鱗狀上皮，且減少食管黏膜血流量[8];酒的主要成分乙醇，既刺激胃酸分泌，還能使LES松弛[8引起反流。
技能培訓(xùn)：現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)教會(huì)病人和家屬穴位按摩的方法，家屬協(xié)助每天2次，每次10min~15min.指導(dǎo)病人進(jìn)行膈肌生物反饋訓(xùn)練，孫曉紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練能明顯增加膈肌張力和胃食管交界處（EGJ）壓力，加強(qiáng)抗反流屏障，顯著改善胃灼熱、反酸、胸痛等癥，減少食管酸暴露及對(duì)抑酸藥的依賴[2].⑤心理調(diào)適指導(dǎo)：RGERD病程較長(zhǎng)，易反復(fù)，大多數(shù)病人有緊張、抑郁、焦慮等心理紊亂現(xiàn)象[10].護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人溝通，讓其找出自身不良心理情緒的影響因素，指導(dǎo)采取宣泄療法、放松訓(xùn)練、欣賞音樂等方法調(diào)適，適時(shí)給予支持性安慰與疏導(dǎo)。
1.2.2.3反饋與評(píng)價(jià)
實(shí)施期間跟蹤隨訪，及時(shí)反饋了解和評(píng)估上一次HH-CCM的執(zhí)行狀況，對(duì)存在的不足及遇到的困難給予針對(duì)性指導(dǎo)，必要時(shí)給予疏導(dǎo)和幫助。療程結(jié)束觀察比較兩組中醫(yī)癥狀積分、臨床療效、生活質(zhì)量評(píng)分及依從性評(píng)價(jià)。
1.2.3評(píng)價(jià)方法
療程結(jié)束后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。
1.2.3.1中醫(yī)癥狀積分
參考臨床中醫(yī)癥狀分級(jí)量化[11]指標(biāo)與反流性疾病問卷（RDQ）[12],計(jì)算并記錄癥狀積分。中醫(yī)癥狀包括：胃灼熱、反酸、反胃、噯氣、呃逆、胸痛、胃痛、嘈雜、惡心、嘔吐、胃脘脹滿、抑郁、失眠等共20項(xiàng)最高120分，依據(jù)癥狀的有無及頻率、程度分別計(jì)分，無癥狀為0分，頻率以偶有（每周1次~2次）、時(shí)作時(shí)止（每日1次或2次）、頻繁（持續(xù)不止或日多次），各計(jì)1分、2分、3分，最高60分；程度以輕微（有不適感但不明顯）、可忍（癥狀稍重但不影響日常生活）、明顯（難忍、影響日常生活），各計(jì)1分、2分、3分，最高60分。
1.2.3.2臨床療效
標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)消化病診療指南》[13]與《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]擬定：療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分-治療后中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分）/治療前中醫(yī)癥狀分級(jí)量化評(píng)分×100%[11].①治愈：癥狀消失或指數(shù)≥95%;②顯效：癥 狀明顯改善或指數(shù)≥80%;③有效：癥狀減輕或指數(shù)≥30%但<80%;④無效：癥狀無減輕或療效指數(shù)<30%.總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%.
1.2.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)
參考漢化版簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36），對(duì)社會(huì)功能、精神健康、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能和總體健康等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，每方面100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高[15].
1.2.3.4 依從性評(píng)價(jià)
包括正確服藥、合理飲食、戒煙戒酒、無不良習(xí)慣、心理舒適、定期復(fù)查6個(gè)相關(guān)因素，每個(gè)因素視為1分，總評(píng)分≥5分為依從性好，<1分為依從性差，1分~511.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
3 討論
據(jù)報(bào)道我國(guó)RGERD發(fā)病率為5%~10%[16],且呈逐年上升的趨勢(shì)。近年研究發(fā)現(xiàn)，治療依從性差、不良生活方式、生活壓力加大、不良飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的養(yǎng)成、精神心理問題、胃內(nèi)壓增高、非酸反流、氣體和液體混合反流等成為該病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素[17].該病癥狀頻繁持續(xù)者，不僅直接影響病人生活質(zhì)量，還增加癌變危險(xiǎn)[7].協(xié)同護(hù)理模式（CCM）是由Lott等基于Orem自護(hù)理論提出的[5],是一種將病人、醫(yī)護(hù)與家屬緊密結(jié)合在一起的新型護(hù)理模式。本研究應(yīng)用規(guī)范、系統(tǒng)的HH-CCM干預(yù)，旨在減少影響因素，提高依從性及生活質(zhì)量。
本研究以家庭為單位，病人及家屬共同參與合作護(hù)理。病人作為維護(hù)和恢復(fù)健康的主體，亦為疾病管理的執(zhí)行者和主導(dǎo)者，強(qiáng)化其自我護(hù)理能力，注重其社會(huì)性；每位家屬（陪護(hù)人）作為家-院間的聯(lián)絡(luò)者，注重發(fā)揮支持、督促及協(xié)助作用，提高整個(gè)家庭對(duì)疾病的認(rèn)知，營(yíng)造理解、關(guān)愛、支持、互動(dòng)的家庭支持系統(tǒng)，利于發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性，為其保持良好心態(tài)、生活方式、合理飲食、積極治愈疾病提供全方位的后盾力量，從而提高治療依從性。護(hù)士作為健康管理者、教育指導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者，改變以往"灌輸式"護(hù)理模式，充分評(píng)估、溝通，引導(dǎo)病人及家屬尋求影響療效的危險(xiǎn)因素和認(rèn)知需求，共同參與制定和實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化實(shí)施方案，開展多形式教育活動(dòng)，建立家庭管理檔案，提高其接受相關(guān)知識(shí)技能指導(dǎo)的積極性和參與度，掌握具體方法及對(duì)策，實(shí)施過程中保持護(hù)理的連續(xù)性，持續(xù)為病人及家屬提供各種指導(dǎo)和心理支持，通過"護(hù)士指導(dǎo)→病人實(shí)踐及家屬督導(dǎo)→反饋與評(píng)價(jià)→再指導(dǎo)→改進(jìn)再實(shí)踐"一系列雙向交流[5],追蹤隨訪，強(qiáng)化用藥管理、飲食指導(dǎo)、不良習(xí)慣干預(yù)，技能指導(dǎo)、心理調(diào)適、癥狀監(jiān)測(cè)等效果監(jiān)控，及時(shí)了解病人的遵醫(yī)行為和執(zhí)行情況，建立和執(zhí)行促進(jìn)健康的生活方式，有效管理和調(diào)適心理及情緒，使病人在院內(nèi)、外均能獲得持續(xù)指導(dǎo)和護(hù)理，滿足其生理、心理、社會(huì)三方面需求，保障護(hù)理服務(wù)的科學(xué)性、規(guī)范性和連貫性，從而有利于改善其臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。
本研究中協(xié)同護(hù)理貫穿于疾病治療全程，延伸了HHCCM的內(nèi)涵，分解、滲透護(hù)理內(nèi)容到各個(gè)家庭單位，在護(hù)士和病人、家屬間建立互動(dòng)式、多元化、個(gè)性化的有目的、多層次的合作護(hù)理，從而形成"護(hù)患合作、病人自我管理、家屬互助支持"的護(hù)理模式�？傊Y(jié)果表明，家院協(xié)同護(hù)理干預(yù)是RGERD治療的重要環(huán)節(jié)，可有效緩解病人癥狀，提高臨床療效，提高依從性，提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
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