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食管固有肌層腫瘤患者ESD治療術的臨床護理
食管固有肌層腫瘤患者ESD治療術的臨床護理
隨著內(nèi)鏡診療技術的不斷提高和超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，越來越多的消化道腫瘤被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下進行治療。內(nèi) 鏡 黏 膜 下 剝 離 術 （endoscopic submucosaldissedtion,ESD）是近年來國內(nèi)開展的一項新的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術。
ESD具有可以一次性的全部切除病灶，提供完整的病理學組織，殘癌復發(fā)少的優(yōu)點[1],已成為食管固有肌層腫瘤安全、有效的治療方法�，F(xiàn)將我科2012年7月-2015年4月對31例食管固有肌層腫瘤病人進行ESD治療術的護理配合報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組31例病人，其中男17例，女14例，年齡25歲~74歲，平均47歲，病人先經(jīng)電子內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)隆起病變后再行超聲內(nèi)鏡檢查，提示病變位于固有肌層，均符合內(nèi)鏡治療指證，所有病人中食管平滑肌瘤26例，食管間質(zhì)瘤3例，脂肪瘤2例，其中腫瘤最大直徑約10cm.
1.2 方法所有病人均采用Olympus公司專用鉤刀（KD-620LR）、IT刀 （KD-611L），內(nèi) 鏡 注 射 針 （NM-200L-0423），德國ENDO-FLEX內(nèi)鏡圈套器，熱活檢鉗（FD-411QR），Olympus公司鈦夾（HX-610-135），透明帽，內(nèi)鏡為Olympus公司GIF TYPE Q260J治療鏡，ERBE氬氣。手術步驟如下。
�、贅擞洠喝旧_定病變范圍后用鉤刀于病灶邊緣0.5cm進行電凝標記；②黏膜下注射：用1 mL腎上腺素+0.5 mL亞甲藍+100mL生理鹽水混合配成溶液，應用內(nèi)鏡注射針在內(nèi)鏡直視下進行多點黏膜下注射。
�、矍虚_病變外側(cè)緣黏膜；用鉤刀沿標記線切開病變外緣黏膜。
④剝離病變：用鉤刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離。
�、輨�(chuàng)面處理：對于創(chuàng)面可見的小血管，可用氬離子凝固術、熱活檢鉗止血。
1.3 結(jié)果
本組31例病人全部經(jīng)ESD剝離，所有病變切除程度及部位達到完全切除，其中發(fā)生術中穿孔3例，病人經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉縫合，術后予留置胃管，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染等處理后恢復良好。
2 護理
2.1 術前護理
術前充分做好病人及家屬的心理護理，讓病人及家屬認識到手術的必要性及存在的風險；避免盲目樂觀與過度擔心。講明檢查中、檢查后注意事項，以及可能出現(xiàn)的意外情況和相應措施，簽署"知情同意書".術前禁食12h,禁飲4h;常規(guī)心電圖、凝血功能檢查，測體重。準備好術中要用各種儀器、器械、用物、藥品。
2.2 術中護理
2.2.1 醫(yī)學專用前護理
協(xié)助病人取左側(cè)臥位，取下活動性義齒，予吸氧。監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，放好口墊，建立靜脈通路。調(diào)節(jié)氬氣（高頻發(fā)生器）參數(shù)，連接負極板。
2.2.2 術中護理配合
進鏡前于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，注意松緊，長短要適宜，一般以超出先端部0.5cm為宜，以便使內(nèi)鏡前端遠離黏膜組織，同時能提供清晰的視野和組織觀察。標記：一般在病灶外緣0.5cm處用氬氣刀標記。黏膜下注射：于病灶邊緣標記外側(cè)進行多點黏膜下注射，用注射針直接黏膜下注射，由遠端至近端注射，注射時注射針內(nèi)要充滿注射液，注射針進針不宜過深，進出活檢孔道內(nèi)時一定要將針芯抽回，以免劃傷活檢孔道�？梢远啻巫⑸涫桂つ优c固有肌層充分分離，防止剝離太深造成出血和穿孔。切開與剝離：用鉤刀沿標記點外側(cè)切開黏膜剝離，剝離過程中多次黏膜下注射，黏膜下染色清楚，隨時準備好沖洗液沖洗，保持視野清楚層次分明，如遇有血管，先電凝處理后再進行逐層剝離，有出血應隨時止血，保持視野清晰，使病灶與肌層分離，最后將整塊病變完全剝離。配合醫(yī)生隨時注意出刀的長度和方向，不可在電切時伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發(fā)癥；按病灶的部位、大小、術中視野情況、醫(yī)生的手術習慣、器械的特性，隨時與醫(yī)生交流，傳遞和操作器械。創(chuàng)面處理：切除病灶后對于創(chuàng)面可見的小血管，應用氬離子凝固術（argon plasma coagulation,APC）治療[2],可用熱活檢鉗，必要時可用鈦夾夾閉血管或夾閉創(chuàng)面。標本收集一定要保證標本的完整性，浸泡于甲醛中送檢。
2.2.3 術中觀察
�、傩鑷烂苡^察病人血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，協(xié)助醫(yī)學專用師管理好呼吸道，保證呼吸道通暢，這是手術順利進行的前提條件。
�、谛g中穿孔的觀察：應密切觀察氣道壓與病人腹脹情況，頸部及胸部有無皮下氣腫等，可以及時發(fā)現(xiàn)穿孔，盡早處理。本組發(fā)現(xiàn)3例穿孔病人，均采用9號長針頭行穿刺放氣，在氧飽和度正常的情況下，可邊放氣邊繼續(xù)手術。
2.2.4 創(chuàng)面及穿孔的處理
創(chuàng)面一般用APC電凝止血，大的血管可用熱活檢鉗止血或鈦夾夾閉[3],穿孔處可用鈦夾夾閉。本組3例穿孔都是術中發(fā)生的，經(jīng)緊急處理后，均都順利完成手術。
2.2.5 胃腸減壓管護理
ESD術后留置胃腸減壓管對病人術后恢復至關重要[4],一般于術后24h可拔管，如有穿孔者應延期拔管，本組3例穿孔病人胃腸減壓管平均留置5d.
2.3 術后護理
2.3.1 臥位
全身醫(yī)學專用清醒后回病房，需密切觀察病人生命體征及腹部情況。術后絕對臥床休息24h,1周內(nèi)避免劇烈運動，避免用力動作（如用力排便、咳嗽），以減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。
2.3.2 飲食護理
術后常規(guī)禁食24h~48h.創(chuàng)面大者適當延長禁食時間。指導病人行ESD治療48h后進食米湯、清淡菜湯等溫涼流質(zhì)飲食，3d后可進食稀粥、爛面條、雞蛋羹等半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食直至正常飲食，少量多餐，避免過熱、粗糙堅硬及刺激性食物對食管黏膜的再損傷。本組1例病人由于飲食不當，導致創(chuàng)面出血再入院。因此嚴格的飲食管理，對預防術后出血及穿孔相當重要。
2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護理[4].
2.3.3.1 出血
ESD出血可發(fā)生在術中及術后。
①術中出血的處理：術中應嚴密觀察病人意識及生命體征變化，術中一旦出血先用生理鹽水沖洗，明確出血點后，應用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血，活動性出血可以用止血夾夾閉。本組有7例術中創(chuàng)面小血管出血，予鉗夾止血成功。
�、谛g后再出血的觀察與護理：術后再出血多發(fā)生于術后2h至10d.術后再出血的護理重點是預防和及早發(fā)現(xiàn)。一是術后交代病人臥床休息，1周~2周內(nèi)避免劇烈活動及重體力勞動，以防出血；二是給予合理的飲食指導。飲食護理不當也是引起再次出血的常見原因[5].應避免過早進食和進食不當，以防誘發(fā)術后再次出血；三是術后遵醫(yī)囑及早使用止血、制酸藥物，做好交叉配血輸血的準備。護理過程中需嚴密觀察病人意識狀態(tài)、面色、血壓、心率，觀察嘔吐物、大便的顏色、性狀和量，并詳細記錄，注意有無活動性出血征象。一旦出現(xiàn)活動性出血，應立即建立2條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑及時予輸液輸血維持有效血容量等處理，必要時行內(nèi)鏡下止血治療及外科手術治療。本組有1例病人由于飲食和休息不當，造成術后10d出血再住院，經(jīng)止血、抗酸及內(nèi)鏡下止血治療后出血停止。
2.3.3.2 穿孔
�、傩g中穿孔的處理ESD術中微小穿孔一般能及時發(fā)現(xiàn)，應用止血夾往往能夾閉裂孔，一旦發(fā)生較大穿孔應停止ESD治療，積極采取措施，必要時行外科修補治療。本組3例病人出現(xiàn)小穿孔，予鈦夾夾閉裂孔、胃腸減壓處理治療順利完成手術，術后遵醫(yī)囑予靜脈使用抗生素、止血藥物、禁食、營養(yǎng)支持等保守治療成功。
�、谶t發(fā)性穿孔的觀察與護理：觀察病人有無血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛的表現(xiàn)及有無皮下氣腫。應重視病人的主訴，及早發(fā)現(xiàn)情況，及時通知醫(yī)生處理。本組無遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。
2.3.4 出院指導
告知病人出院后，按醫(yī)囑服藥，注意休息與飲食，2周內(nèi)避免劇烈活動，禁煙酒，合理進食，避免進食粗糙、堅硬及辛辣刺激性食物。術后1個月、6個月、12個月復查內(nèi)鏡；以后每年復查1次內(nèi)鏡。
3 小結(jié)ESD
是集診斷和治療于一身的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，具有整塊切除率高、復發(fā)率小、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，能達到與外科治療相同的效果，技術要求高，不僅要求內(nèi)鏡治療醫(yī)生具備熟練的操作技能和豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗，對護理工作也提出了更高要求，因此做好術前、術中、術后的護理尤為重要。我們認為，充分的術前準備、有效的心理護理、術中病情觀察、嫻熟的操作技能、與醫(yī)生的密切配合、術后恰當?shù)娘嬍撑c活動指導、加強并發(fā)癥的觀察和護理，均能增加ESD治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日康復。對提高ESD治療效果及安全性具有重要意義。
參考文獻：
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[2] 周平紅，徐美東，陳巍峰，等。內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療直腸病變[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007,24（1）：4-7.
[3] 周平紅，姚禮慶，泰新，等。內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療胃腸道間質(zhì)瘤[J].中國醫(yī)學工程，2007,15（12）：945-947.
[4] 周平紅，姚禮慶，徐美東，等，內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤[J].中國微創(chuàng)外科雜志。2007.7（11）：1063-1065.
[5] 師瑞月，朱惠明，羅偉香，等，上消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療及護理[J].現(xiàn)代消化及介入治療，2010,15（3）：181-182.
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