學校：

　　貴校學生__________其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：

　　一、  家庭人口______人，家庭年收入約________元；

　　二、  主要收入來源：

　　_________________________________________________________________________________

　　三、目前家庭主要困難：□收入來源單一 □勞動力較少

　　□醫(yī)療支出較大□其它_____________________________

　　__________________________________（填寫）

　　確屬貧困家庭。特此證明。

　　村委會（或街道居委會） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（含）或街道 或家庭聯系人所在 民政部門

　　單位蓋章 蓋章

　　地 址：地 址：

　　經辦人：  經辦人：

　　年 月 日  年 月 日

　　蓋章單位聯系電話：___________蓋章單位聯系電話：_________

　　注：請用黑色鋼筆或黑色簽字筆一次填寫完畢，涂改、填寫不完整恕不受理。

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