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心衰病人的護(hù)理
心衰病人的護(hù)理
主講人:許雙雙 時(shí)間：2012.11.23
一. 定義
心力衰竭:在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心排出量絕對(duì)或相對(duì)不足，以致不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的臨床綜合征。
二. 病因
1. 心臟負(fù)荷過(guò)度:①壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）指心臟收縮時(shí)所承受的來(lái)自大動(dòng)脈根部和動(dòng)脈血壓的阻抗負(fù)荷。常見(jiàn)的原因有：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄等。②容量負(fù)荷（前負(fù)荷）心臟收縮前所承受的負(fù)荷，即心室舒張末期的血液充盈量。常見(jiàn)的原因有：主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損等。
2. 原發(fā)性心肌損害①缺血性心肌損害:見(jiàn)于冠心病心肌缺血或心肌梗死。②各種心肌炎和心肌病.
三.誘因
1． 感染 以肺感染最為常見(jiàn)。感染時(shí)誘發(fā)心理衰竭的機(jī)制有：①內(nèi)
毒素直接損傷心肌、抑制心肌的舒縮；②發(fā)熱時(shí)機(jī)體的代謝率增加，加重心臟負(fù)荷；③心率加快，增加心肌耗氧量，縮短心臟舒張期，使心肌缺氧；④呼吸道及肺部炎癥時(shí)，有效通氣量減少，導(dǎo)致缺氧增加右心負(fù)荷。
2． 心律失常 多見(jiàn)于快速型心律失常，心律過(guò)快時(shí)一方面使心臟舒
張期縮短，冠狀動(dòng)脈灌注減少，心肌缺血缺氧；一方面可使心肌的耗氧量增加。
3． 各種體力活動(dòng)或情緒激動(dòng) 如妊娠和分娩、憤怒等
四.心力衰竭的分類(lèi)
1． 按發(fā)生部位分為:左心衰、右心衰和全心衰。
2． 按發(fā)病的速度分為:急性心力衰竭和慢性心力衰竭
3． 按病情的嚴(yán)重程度分為：輕、中、重度心力衰竭。
五.臨床表現(xiàn)
（一）左心衰：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低
1.呼吸困難:是左心衰最重要和最常見(jiàn)的癥狀。勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)，表現(xiàn)為體力活時(shí)呼吸困難，休息后緩解。夜間陣發(fā)性呼吸困難：是指病人入睡后突然應(yīng)憋氣而驚醒，被迫坐起，輕者端坐休息后可緩解，重者可有哮鳴音，稱(chēng)之為心源性哮喘。端坐呼吸:當(dāng)肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，病人不能平臥，因平臥回心血量增加，膈肌抬高，使呼吸困難加重。
2.咳嗽、咳痰與咯血
3.疲勞、乏力、頭暈、心悸:由于心排血量降低，組織、器官灌注不足及代償性心率加快所致。
4.少尿及腎功能損害癥狀
(二)右心衰:表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。
1.水腫：是右心衰最主要的體征。水腫主要先發(fā)生在身體的下垂部位，常呈壓陷性。嚴(yán)重者可呈全身性水腫。
2.頸靜脈征:頸外靜脈異常充盈、怒張，并可出現(xiàn)明顯的搏動(dòng)。
3.肝大和壓痛。
（三）全心衰：同時(shí)具有左、右心衰的表現(xiàn)。
六．治療
（一）病因治療
1. 預(yù)防和治療基本病因 如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，手術(shù)治療心瓣膜病等。
2. 消除誘發(fā)因素 包括及時(shí)去除心內(nèi)外感染病灶、迅速控制心律失常，避免過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)。
（二）藥物治療
1. 利尿劑 利尿劑是治療心衰最長(zhǎng)用的藥物。不僅可以消除水腫，減少血容量來(lái)減輕心臟前負(fù)荷，而且能夠通過(guò)降低血壓來(lái)減輕心臟的后負(fù)荷。
2. 強(qiáng)心藥 強(qiáng)心藥可直接增強(qiáng)心肌的收縮力，提高心排血量，亦可直接興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)抗交感神經(jīng)興奮的不利影響。
3. β-受體阻斷劑 此類(lèi)藥可對(duì)抗心衰代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)，防止長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中對(duì)心肌產(chǎn)生有害影響。
4. 硝酸酯類(lèi) 如硝酸甘油、硝普鈉、消心痛等 硝酸甘油可以擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，擴(kuò)張動(dòng)脈，減少心臟后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。同時(shí)可以擴(kuò)張冠脈，重新分配冠脈血流，改善心肌缺血。
5. 鈣通道的阻斷劑 如尼群地平、硝苯地平等
七．病例分析
丁兆吉 患者男性，78歲，主因：“突發(fā)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體力弱半天”于10.1日入院。診斷為腦梗塞�；颊呒韧泄谛牟∪辍⑿墓δ懿蝗獻(xiàn)II級(jí)。入院查體:T36.8,P78,R22,BP140∕90.患者神志清醒，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)。入院后給予一級(jí)護(hù)理，吸氧，多功能監(jiān)測(cè)，并給予抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療。
患者前三日病情平穩(wěn)，心率波動(dòng)在80-100次∕分，血壓波動(dòng)在110-150╱70-100mmHg，血氧在90%以上，右側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。
于10.4日3:30患者出現(xiàn)喘憋，不能平臥。聽(tīng)診肺部有濕性羅音。心率波動(dòng)在150次╱分左右，血壓為180╱110mmHg。立即給予氧氣吸入，建立靜脈通路，并遵醫(yī)囑給予5%GS250ml＋硝酸異山梨酯25mg靜點(diǎn)，速尿20mg肌注，喘啶0.25g西地蘭0.2mg入壺，尼群地平10mg舌下含服。并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，急查肺CT診斷為:左心衰、肺感染。并給予5%GS50ml＋胺碘酮300mg靜脈泵入，20ml∕h及抗炎對(duì)癥處理。于5:00患者喘憋癥狀好轉(zhuǎn)，心率降至110次╱分，血壓降至150╱90mmHg。于10.5日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。
八．護(hù)理問(wèn)題
1. 氣體交換受損
2. 活動(dòng)無(wú)耐力
3. 潛在的并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂
九．護(hù)理措施
（一）一般護(hù)理
1.休息與活動(dòng) 心衰的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，日常生活應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理。定時(shí)改變體位，防止發(fā)生壓瘡。并可根劇個(gè)病情安排床上肢體運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。
2.飲食 給予低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食，避免產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或辛辣刺激性食物；戒煙酒；多吃蔬菜水果，少量多餐，不宜過(guò)飽。 限制水分和鈉鹽的攝入，根據(jù)病人的病情決定病人的每天的飲水量，通常一半量在用餐時(shí)攝入，一半量在兩餐之間攝取。食鹽一般控制在5g以下，但在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，不宜過(guò)分嚴(yán)格限鹽，以免引起低鈉血癥。
3.排便的護(hù)理 指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天按時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。排便時(shí)切忌用力，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期臥床的病人定期變換體位，腹部做順時(shí)針?lè)较虬茨�，必要時(shí)給予適量的緩瀉劑。
（二）病情觀察
嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察呼吸困難有無(wú)減輕，控制輸液速度及量，滴速以15-30滴∕分，防止輸液過(guò)多過(guò)快，詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量。
（三）吸氧
一般采用持續(xù)吸氧，流量2-4L∕分，隨時(shí)清除鼻腔分泌物，保持輸氧管通暢。對(duì)于肺水腫的病人，也可用20%-30%的酒精濕化氧氣，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善通氣功能。
（四）用藥的護(hù)理
1.洋地黃類(lèi)藥物 ①向病人講解洋地黃類(lèi)藥物治療的必要性及洋地黃中
毒的表現(xiàn)。②給藥前應(yīng)檢查心律、心率的情況，若心率低于60次∕分或節(jié)律發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)暫停給藥，并通知醫(yī)師。③用藥后要注意觀察心率、心律改變及病人的反應(yīng)。④毒性反應(yīng)的觀察和護(hù)理:胃腸道癥狀最常見(jiàn)，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐；神經(jīng)精神癥狀，常見(jiàn)有頭痛、疲乏、煩躁、易激動(dòng)；視覺(jué)異常，表現(xiàn)在視物模糊、黃視、綠視等。 一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，應(yīng)立即停用洋地黃類(lèi)藥物。
2.利尿劑 應(yīng)用利尿劑時(shí)要準(zhǔn)確記錄液體出入量，并觀察有無(wú)電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鈉等。
3．血管擴(kuò)張藥 應(yīng)用此類(lèi)藥物時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓變化，起始速度要慢，應(yīng)用硝酸甘油及硝普鈉時(shí)要12小時(shí)更換，且硝普鈉要避光。
（五）健康指導(dǎo)
1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 給病人講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染、體力過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)?shù)�。注意保暖，防止受涼感冒，保持�?lè)觀的情緒，避免激動(dòng)、緊張。
2.活動(dòng)指導(dǎo) 合理休息與活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，活動(dòng)量以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則。保證充足的睡眠。
3.飲食指導(dǎo) 堅(jiān)持合理飲食，進(jìn)食低鹽、低脂、低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化飲食；少量多餐，避免過(guò)飽；戒煙酒；避免濃茶、咖啡及辛辣刺激性食物。
4.自我檢測(cè)指導(dǎo) 教會(huì)病人及家屬自我檢測(cè)脈搏，觀察病情變化，若足踝部出浮腫、氣急加重、體重增加提示心衰復(fù)發(fā)。
5.用藥指導(dǎo) 告訴病人及家屬?gòu)?qiáng)心劑、利尿劑等藥物的名稱(chēng)、服用方法、
劑量、副作用及注意事項(xiàng)。若有不適，及時(shí)復(fù)診。
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