胸腰椎爆裂性骨折的治療新進(jìn)展
胸腰椎爆裂性骨折的治療新進(jìn)展
現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 2014-10-14發(fā)表評(píng)論分享
作者：包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科 趙銳
胸腰段是脊柱損傷的好發(fā)部位，胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱外傷占脊柱外傷的10％～20％，其中以T11-L2節(jié)段最為常見(jiàn)。胸腰椎爆裂性骨折多由組合暴力所致，損傷嚴(yán)重，表現(xiàn)復(fù)雜，骨折后病人脊柱穩(wěn)定性喪失，常合并脊髓馬尾神經(jīng)的損傷，致殘率較高，目前國(guó)內(nèi)外胸腰椎爆裂性骨折治療方式的選擇一直存在分歧和爭(zhēng)議，本文就胸腰椎爆裂性骨折的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。
解剖特點(diǎn)及分類
胸腰段解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
胸腰段在臨床上一般指胸11-腰2段脊椎，此段結(jié)構(gòu)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：
(1)胸椎與兩側(cè)肋骨和胸骨共同圍成胸廓，這一解剖特點(diǎn)增加了胸椎的穩(wěn)定性，同時(shí)使胸椎的屈伸活動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)相對(duì)減少，胸腰段成為活動(dòng)的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，軀干活動(dòng)應(yīng)力易集中于此；(2)胸腰段是胸椎的生理性后凸與腰椎的生理性前凸的銜接部；
(3)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向在胸腰段移行；
(4)胸腰段上半部分是脊髓的圓錐，損傷系上神經(jīng)單位損傷表現(xiàn)為痙攣性截癱，下半部分是馬尾神經(jīng)，損傷系下神經(jīng)單位損傷，表現(xiàn)為弛緩性癱；
(5)胸腰椎與周圍的大血管等重要組織相鄰。胸腰段脊柱在這些結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，構(gòu)成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的因素。
胸腰椎骨折的分類
理想的胸腰椎骨折分類系統(tǒng)應(yīng)該能夠簡(jiǎn)化骨折損傷病人病史，方便脊柱外科醫(yī)生交流并指導(dǎo)治療。同時(shí)分類體系應(yīng)該全面、直觀、使用方便。目前，還沒(méi)有一種分類方法能夠達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。從1929年Boehler第一次對(duì)胸腰椎骨折分類，隨之，Nieholl，Holdsworth，Dennis，Magerl等相繼提出了各自的分類系統(tǒng)。國(guó)內(nèi)張光www.shangyepx.com鉑、金大地等人也作了類似的工作。其中，Denis和Magerl分型(AO分型)被廣泛使用，近些年有些學(xué)者又提出了脊柱載荷分享分類。
AO分型
隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展以及對(duì)于脊柱損傷機(jī)制和生物力學(xué)理解的深入，大家越來(lái)越認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有的分型系統(tǒng)無(wú)法充分理解脊柱損傷的獨(dú)特機(jī)制。1990年Magerll和Gertzbein應(yīng)用骨折分型的AO理念對(duì)脊柱骨折進(jìn)行分型，基于損傷的主要機(jī)制分出3種主要的類型。分類法繼承了AO應(yīng)用于四肢骨折的骨折分類原則，強(qiáng)調(diào)骨折類型與損傷嚴(yán)重性的關(guān)系，由輕到重分為A、B、C三種類型。如同F(xiàn)ergusonandAllen分類法，AO分類中也是按椎體穩(wěn)定性和神經(jīng)損傷程度對(duì)損傷嚴(yán)重度進(jìn)行分級(jí)。A型骨折指壓縮骨折，B型骨折指牽張型骨折，C型骨折指旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨折或多方向不穩(wěn)骨折。每型骨折又分為3種亞型，每個(gè)亞型又分為三個(gè)組，每組下還有三個(gè)小組。
Denis分類
Denis基于三柱模型提出脊柱的解剖學(xué)分型。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部分。中柱包括椎體后半部分、后縱韌帶和后側(cè)纖維化環(huán)。后柱包括后側(cè)元件，包括關(guān)節(jié)突和韌帶。Denis基于三柱對(duì)骨折進(jìn)行分類，并進(jìn)一步細(xì)分為輕度或重度。輕度包括棘突、橫突、椎弓峽部和關(guān)節(jié)突骨折。重度包括壓縮骨折、爆裂性骨折、安全帶骨折和骨折脫位。
跟以往分類方法不同的是Denis提出中柱是維持脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，他把脊柱骨折分為四種類型：1.由于前柱受壓引起的壓縮骨折
2.由于椎體受到垂直暴力，前中柱受壓引起的爆裂骨折
3.由于受到屈曲伸展暴力中后柱受壓引起的安全帶骨折
4.由于暴力三柱受損傷引起的骨折脫位。
脊柱載荷分享分類
McCormack等介紹了載荷分享評(píng)分系統(tǒng)（LSSS）。載荷分享評(píng)分系統(tǒng)并不是一個(gè)真正的分型系統(tǒng)，而是用于評(píng)估后路短節(jié)段內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。作者回顧了一系列胸腰段骨折采用后路短節(jié)段椎弓根釘固定的病例。由于前柱支撐作用的喪失，增加了后側(cè)器械的負(fù)荷。這種增加的負(fù)荷導(dǎo)致器械失效的風(fēng)險(xiǎn)以及畸形進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加。
McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關(guān)的因素：1、側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù)2、骨折粉碎的程度3、骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評(píng)為1、2、3分。這些因素的總分為3～9分，分?jǐn)?shù)越高，則行前路手術(shù)的必要性越大。超過(guò)6分是行前路手術(shù)植骨支撐的手術(shù)指征。在同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間，評(píng)估胸腰段爆裂性骨折的有效性均顯示出高度的一致性。
載荷分享評(píng)分系統(tǒng)被證實(shí)可以基于骨折粉碎程度、相關(guān)的骨折粉碎及移位的機(jī)械穩(wěn)定性來(lái)鑒別骨折適合于施行前路或者后路短節(jié)段固定手術(shù)。然而，Scholl等發(fā)現(xiàn)載荷分享評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測(cè)后路器械的失效。
載荷分享評(píng)分系統(tǒng)沒(méi)有將韌帶破壞或神經(jīng)損傷納入評(píng)估的考量，因此，不能用于評(píng)估手術(shù)的指征。這個(gè)分型系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于它可以用于表述外傷后脊柱的結(jié)構(gòu)特征并提示這以骨折類型是否適合于后路短節(jié)段固定。由于
早期的分型系統(tǒng)較為復(fù)雜，缺乏同一觀察者內(nèi)和不同觀察者間的可重復(fù)性，沒(méi)有納入神經(jīng)功能狀態(tài)，缺乏治療指征，基于之前的工作，脊柱創(chuàng)傷研究組（STSG）努力尋找一種能適用于現(xiàn)代胸腰段損傷治療決策的分型系統(tǒng)。
這項(xiàng)努力的部分目的是使分型系統(tǒng)易于使用，以協(xié)助脊柱外科醫(yī)生的臨床決策，并增強(qiáng)臨床可操作性。影像技術(shù)的進(jìn)步使得軟組織結(jié)構(gòu)可視化并能更精確的鑒別韌帶損傷，特別是后側(cè)韌帶復(fù)合體，對(duì)于評(píng)價(jià)骨折的穩(wěn)定性具有重要作用。后側(cè)韌帶復(fù)合體在骨折穩(wěn)定性中的重要性最初是由Nicoll和Holdsworth提出來(lái)的，并隨后得到大量生物力學(xué)研究的證實(shí)。由Vaccaro提出的胸腰段損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)根據(jù)后側(cè)韌帶復(fù)合體的形態(tài)學(xué)及完整性以及神經(jīng)功能情況進(jìn)行分類。
根據(jù)三個(gè)方面的細(xì)節(jié)特征確定損傷的嚴(yán)重程度以及選擇治療方案。該分型系統(tǒng)確定損傷嚴(yán)重程度分?jǐn)?shù)基于三個(gè)方面：形態(tài)學(xué)，后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，病人的神經(jīng)功能狀態(tài)。損傷分類形態(tài)學(xué)為壓縮（1分）、爆裂（2分）、平移或旋轉(zhuǎn)傷（3分）、骨折脫位（4分）。通過(guò)MRI評(píng)估后側(cè)韌帶復(fù)合體的完整性，完整（0分）、部分損傷（2分）、完全損傷（3分）。神經(jīng)功能狀態(tài)完整（0分）、完全損傷（2分）、部分損傷（3分）。評(píng)分在3分或以下，適用于保守治療，評(píng)分為5分或以上多采用手術(shù)治療。評(píng)分為4分，則可根據(jù)其他臨床情況決定是否采用手術(shù)治療。該評(píng)分系統(tǒng)的早期版本(ThoracolumbarIn-jurySeverityScore[TLISS])原本包括損傷的機(jī)制，但是該系統(tǒng)的一項(xiàng)可行性研究表明觀察者間變異較大。因此，改良的TLISS系統(tǒng)取消了損傷機(jī)制的評(píng)分，而改為損傷形態(tài)學(xué)評(píng)分。
治療方法的選擇
胸腰椎爆裂骨折的保守治療
保守治療的方法主要包括臥床休息、體位復(fù)位、外固定支具法及功能康復(fù)等。Shen等認(rèn)為超過(guò)60%的椎體高度喪失或Cobb’s角小于35°，可視為穩(wěn)定性骨折，可采用非手術(shù)治療。Knight等認(rèn)為有下列情況時(shí)行非手術(shù)治療，單一椎體骨折和存在其他系統(tǒng)的復(fù)合傷，且Cobb’s角小于20°，椎體高度的喪失和椎管占位少于20％。
AGUH等認(rèn)為神經(jīng)功能完整的、2到3柱損傷的、采用DenisA-C分型且無(wú)小關(guān)節(jié)破壞的胸腰椎爆裂性骨折者,都能采用非手術(shù)治療。Chow等在急性期腹部癥狀緩解后即采用過(guò)伸位石膏固定，6～12周后改用支具保護(hù)6～12周。盡管非手術(shù)治療的臨床療效較為明顯,但由于保守治療后原有的脊柱后凸畸形更加嚴(yán)重，若伴有神經(jīng)損傷癥狀者，不可能達(dá)到徹底的椎管減壓，神經(jīng)損傷癥狀甚至可能加重，而且長(zhǎng)期臥床可能造成深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥,故當(dāng)前大多主張采取積極的手術(shù)治療。此外，有報(bào)道結(jié)合中藥內(nèi)服外用治療骨折早期腹脹、便秘及胃腸功能紊亂等也有較好的療效。
手術(shù)治療
胸腰椎爆裂骨折手術(shù)治療的目的是(1)恢復(fù)脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)；（2）使椎管獲得減壓，使患者的神經(jīng)損傷癥狀得以恢復(fù)；（3）恢復(fù)脊柱原有的穩(wěn)定性。Cantor等認(rèn)為無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的患者有以下情況者仍需手術(shù)治療（1）后凸畸形大于30°；（2）超過(guò)50%的椎體高度丟失；（3）后柱的撕裂性損傷。Mikles等認(rèn)為，后凸畸形大于25°，椎體高度丟失多于50%，或椎管占位大于40%的患者即使無(wú)神經(jīng)損傷癥狀也應(yīng)行手術(shù)治療。
Tezer等認(rèn)為存在后縱韌帶復(fù)合體損傷的前中柱骨折患者，因?yàn)榧怪Х�(wěn)嚴(yán)重也應(yīng)采取手術(shù)治療。而國(guó)內(nèi)侯樹(shù)勛等認(rèn)為，胸腰椎爆裂骨折的患者，病椎的壓縮及中柱的嚴(yán)重破壞導(dǎo)致了脊柱的穩(wěn)定性完全喪失，是后凸畸形發(fā)生的重要原因，甚至可導(dǎo)致遲發(fā)性的神經(jīng)損傷，故認(rèn)為胸腰椎爆裂骨折的患者均需采取手術(shù)治療。
現(xiàn)在胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療主要分三類：即前方入路、后方入路和前后方聯(lián)合入路。手術(shù)入路的選擇取決于椎體損傷的范圍和程度、傷后時(shí)間，骨折的節(jié)段及醫(yī)生自身的技術(shù)條件。
后路手術(shù)
后路手術(shù)經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單的后柱固定發(fā)展到靈活的具有一定可調(diào)性的'三柱固定，由長(zhǎng)節(jié)段固定發(fā)展到短節(jié)段固定，融合的節(jié)段也經(jīng)歷了由長(zhǎng)融合到長(zhǎng)固定短融合直到短固定短融合的過(guò)程。后路內(nèi)固定及融合經(jīng)歷了一個(gè)從長(zhǎng)到短的歷史過(guò)程，后路內(nèi)固定所使用的器械中，最早出現(xiàn)的是以Harring-ton為代表的長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，隨后出現(xiàn)了短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)，并且在臨床上得到了大家的青睞，后路短節(jié)段內(nèi)固定最早出現(xiàn)的是以Roy-camille和Steffee為代表的鋼板系統(tǒng)，然后才發(fā)展到Dick、RF/AF等螺桿椎弓根釘系統(tǒng)，直到現(xiàn)在的AF、RF、GSS等內(nèi)固定系統(tǒng)。目前對(duì)胸腰椎爆裂骨折國(guó)內(nèi)外學(xué)者大部分主張后路手術(shù)為首選。其優(yōu)點(diǎn)是：解剖簡(jiǎn)單、操作容易、暴露充分、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、三維固定穩(wěn)定可靠、適用范圍廣。
對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折，Shaffrey等認(rèn)為即使無(wú)神經(jīng)癥狀如有以下指征仍應(yīng)手術(shù)治療：椎管內(nèi)有椎體后方的骨塊突入或經(jīng)MRI等檢查懷疑硬膜撕裂及硬膜外血腫者；同時(shí)合并腹腔內(nèi)或腹膜后損傷的復(fù)合傷患者；下腰椎（L4、L5）爆裂骨折。Stancic等對(duì)13例行前路減壓加內(nèi)固定及另12名用后路椎弓根螺釘-棒器械行后路復(fù)位固定的患者進(jìn)行非隨機(jī)對(duì)照研究。隨訪結(jié)果表明,在功能恢復(fù)、神經(jīng)壓迫改善方面,兩組間無(wú)明顯差異,而在手術(shù)時(shí)間、失血量上,后路手術(shù)少于前路。
此外,后路手術(shù)可以降低住院費(fèi)用，減少手術(shù)并發(fā)癥,并且沒(méi)有取骨帶來(lái)的相應(yīng)并發(fā)癥。
近年來(lái)，一些學(xué)者嘗試經(jīng)后路270°或360°椎管減壓，重建前中柱，三柱固定。徐華辛等報(bào)道了14例患者經(jīng)后路小切口270°減壓重建治療嚴(yán)重胸腰椎三柱損傷，通過(guò)單側(cè)關(guān)節(jié)突、椎弓根及椎板切除，完成后方側(cè)方減壓，經(jīng)側(cè)后方植入椎間融合器進(jìn)行前中柱重建。
楊海云等報(bào)道了8例經(jīng)后路椎體部分切除鈦網(wǎng)植入聯(lián)合椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，結(jié)果顯示得到了滿意的臨床療效，他們認(rèn)為這種經(jīng)后路三柱固定技術(shù)具有前后聯(lián)合入路的所有優(yōu)點(diǎn)，提供了三柱固定，能對(duì)脊髓進(jìn)行前后方徹底減壓，同時(shí)減少了前路手術(shù)帶來(lái)的大部分并發(fā)癥。此外該技術(shù)還保留了前縱韌帶和部分椎體，能夠限制鈦網(wǎng)向后脫位等并發(fā)癥，更加理想的恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。隨著手術(shù)器械及影像學(xué)的發(fā)展，胸腰椎骨折手術(shù)治療也出現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)，如微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定等，有報(bào)道只要病例選擇恰當(dāng)，能達(dá)到減小創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥等目的。
前路手術(shù)
自20世紀(jì)70年代開(kāi)始嘗試胸腰椎骨折行前路減壓與內(nèi)固定。隨著臨床醫(yī)師使用CT及MRI的普及，使越來(lái)越多的醫(yī)師相信脊柱骨折中脊髓神經(jīng)所受損傷主要來(lái)自椎體后方。因此好多學(xué)者有關(guān)減壓手術(shù)傾向于前路。前路手術(shù)在胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)日益突顯。
其優(yōu)勢(shì)在于以下幾個(gè)方面：
（1）前路手術(shù)力求進(jìn)行充分、徹底、安全的椎管前方減壓，而且神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性更小。
（2）符合脊柱載荷分享原則和支撐原則，有利于提高植骨融合率、減少融合節(jié)段，保留更多的脊柱活動(dòng)度。
（3）前路內(nèi)固定可以保留后柱結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性。
（4）遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，特別是矯正后凸畸形失敗率低于后路手術(shù)。但前路手術(shù)暴露復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢；前路手術(shù)涉及胸腹腔臟器及重要血管等結(jié)構(gòu)，所以解剖結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系復(fù)雜，對(duì)臨床醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平要求高；當(dāng)涉及后柱結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，仍需再?gòu)暮舐愤M(jìn)行處理。
因此，必須嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥及手術(shù)時(shí)機(jī)。其主要適應(yīng)證為：
(1)急性胸腰段爆裂骨折合并脊髓損傷，有以下情況者：椎管受累T11、T12>35%,L1>45%,L2>55%；椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)骨塊壓迫；
(2)創(chuàng)傷時(shí)間大于2周；
（3）陳舊骨折并脊髓損傷，椎管內(nèi)有壓迫致不完全性脊髓損傷；
（4）不完全脊髓損傷或有脊髓損傷綜合征；
（5）后路手術(shù)或保守治療后脊柱仍有不穩(wěn)，或前方壓迫未解除、殘存慢性疼痛或神經(jīng)癥狀者；
（6）前方致壓的遲發(fā)性不全癱；
（7）椎體高度丟失＞50%；
(8)無(wú)神經(jīng)損傷癥狀的胸腰段不穩(wěn)定性爆裂骨折是前路手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證；
（9）胸椎骨折伴脫位或氣胸需要手術(shù)置胸腔引流管者；（10）骨折伴不全癱且證實(shí)硬膜囊前有骨性壓迫，前路為絕對(duì)適應(yīng)證。
無(wú)脊髓損傷的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及急性胸腰段爆裂骨折是前路手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。而Cobb’s角大于50°的爆裂骨折、腰4和腰5爆裂骨折以及涉及三柱的嚴(yán)重骨折則是前路手術(shù)的禁忌證。近年來(lái)有報(bào)道經(jīng)骶棘肌、腰方肌間隙行側(cè)前方減壓。該入路減少了脊髓、胸膜損傷等并發(fā)癥，比前路手術(shù)更簡(jiǎn)捷、損傷小、出血少,又保存了脊柱殘存的穩(wěn)定性,是一條值得嘗試的入路。
前后路聯(lián)合手術(shù)
近年來(lái)，有些學(xué)者提出先后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中通過(guò)脊髓造影或超聲確認(rèn)椎管狹窄的程度，如脊髓仍受壓嚴(yán)重，可再行前路減壓及內(nèi)固定術(shù)。另一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于存在側(cè)方脫位、脫位伴有小關(guān)節(jié)絞索、累及三柱的嚴(yán)重骨折、伴有椎板骨折并塌陷者需要采用前路減壓植骨、后路內(nèi)固定的前后路聯(lián)合術(shù)式。前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，也無(wú)證據(jù)表明優(yōu)于單純前路或后路手術(shù)，臨床應(yīng)用不多。
目前尚無(wú)任何一種能適合所有胸腰椎爆裂性骨折的定式手術(shù)，前路與后路手術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)從多方面考慮來(lái)選擇手術(shù)方式，如椎體損傷的范圍和程度、骨折的形態(tài)、韌帶損傷程度、傷后時(shí)間、患者的經(jīng)濟(jì)條件和身體狀態(tài)、以及醫(yī)生自身的技術(shù)條件等。最終的原則是用最小的創(chuàng)傷、最少的費(fèi)用、最短的時(shí)間使患者獲得最好的術(shù)后康復(fù)。
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